Una testosterona baja en una analítica no es un diagnóstico. El hipogonadismo exige dos cosas a la vez —cifras bajas bien medidas y síntomas compatibles— y el tratamiento rinde bastante menos de lo que promete el marketing y exige vigilar bastante más de lo que se suele contar.
«Me salió la testosterona baja» se ha convertido en una de las frases más frecuentes en consulta de salud sexual masculina. Detrás suele haber un análisis pedido por iniciativa propia, una cifra en rojo y una conclusión apresurada: que todo —el cansancio, la falta de deseo, los kilos, el ánimo plano— se explica por una hormona.
La evidencia dibuja un escenario más estrecho y más interesante. El hipogonadismo masculino existe, tiene consecuencias reales y se trata; pero es mucho menos frecuente de lo que sugieren las clínicas de testosterona, se diagnostica mal con facilidad y su tratamiento tiene efectos medidos con precisión: algunos buenos, otros nulos y algunos que obligan a vigilar.
En 30 segundos
- El hipogonadismo no es una cifra: es una testosterona baja confirmada acompañada de síntomas compatibles. Sin síntomas, una cifra baja aislada no etiqueta a nadie.
- En el European Male Ageing Study, exigir las dos condiciones a la vez dejó el diagnóstico en el 2,1% de casi 3.000 varones de 40 a 79 años: una minoría, no una epidemia.
- La extracción se hace por la mañana y en ayunas, y una cifra baja debe repetirse en una segunda determinación antes de diagnosticar.
- LH y FSH separan el fallo testicular (primario) del fallo hipotálamo-hipofisario (secundario). No es un detalle académico: cambia el estudio, el tratamiento y el pronóstico.
- Tratar mejora de forma moderada el deseo y la función sexual; no mejoró la vitalidad en el ensayo que la midió, y el mayor estudio de seguridad encontró más fibrilación auricular, lesión renal aguda y embolia pulmonar.
Qué es el hipogonadismo (y qué no es)
El hipogonadismo masculino es un síndrome clínico: producción insuficiente de testosterona por el testículo, con manifestaciones clínicas atribuibles a ese déficit. La palabra clave es síndrome. Hacen falta las dos mitades, el laboratorio y el paciente.
Esto importa porque los síntomas que suelen motivar la consulta —fatiga, bajo ánimo, menos rendimiento, aumento de grasa abdominal— son extraordinariamente poco específicos. Los comparten el insomnio, la depresión, el hipotiroidismo, la anemia, la apnea del sueño y el simple exceso de trabajo. El déficit de andrógenos es una de las explicaciones posibles, no la primera.
Los síntomas que mejor discriminan son los sexuales. En el European Male Ageing Study —una muestra aleatoria de 3.369 varones de 40 a 79 años en ocho centros europeos—, el hipogonadismo de inicio tardío quedó definido por la presencia simultánea de tres síntomas sexuales: erecciones matutinas escasas, deseo sexual bajo y disfunción eréctil, junto a una testosterona total por debajo de 11 nmol/L y una testosterona libre por debajo de 220 pmol/L. Los síntomas no sexuales no aportaban poder diagnóstico.
Cuántos varones lo tienen de verdad
Pocos. Cuando el mismo grupo de investigadores aplicó esos criterios estrictos a la cohorte europea, solo 63 de 2.966 varones (2,1%) cumplían a la vez los tres síntomas sexuales y las cifras bajas. La prevalencia aumenta con la edad, pero sigue siendo una condición minoritaria.
El contraste con la percepción popular se explica solo: si uno cuenta únicamente analíticas bajas, las cifras se multiplican; si cuenta analíticas bajas más clínica compatible, se desploman. Toda la diferencia entre un mercado y una enfermedad cabe en esa conjunción.
Cómo se diagnostica bien
La analítica, con condiciones
La testosterona total debe medirse en ayunas y por la mañana, cuando alcanza su máximo, y una cifra baja debe confirmarse en una segunda determinación en otro día. Es la recomendación central de la guía de la Endocrine Society, y es también el paso que más se incumple. Una sola extracción vespertina tras una mala noche puede dar un valor bajo en un varón perfectamente eutestosterónico.
Hay otra trampa frecuente: la testosterona circula unida a proteínas, sobre todo a la SHBG. Cuando la SHBG está alterada —obesidad, diabetes, edad avanzada, enfermedad hepática o tiroidea—, la testosterona total engaña y conviene estimar la libre o la biodisponible.
Primario o secundario: LH y FSH
Confirmado el déficit, el siguiente par de determinaciones decide el resto del estudio. Con LH y FSH altas, el problema está en el testículo (hipogonadismo primario): la hipófisis empuja y el órgano no responde. Con LH y FSH bajas o normales-bajas, el fallo está arriba (hipogonadismo secundario) y obliga a mirar prolactina, hierro —la hemocromatosis es una causa olvidada— y, ante déficits marcados, la propia hipófisis mediante imagen.
En varones jóvenes con hipogonadismo primario merece mención el síndrome de Klinefelter, la causa congénita más frecuente y una de las más infradiagnosticadas: muchos casos llegan a la consulta por infertilidad, años después de lo que habría sido deseable.
Las causas reversibles que más se pasan por alto
Una parte considerable de las testosteronas bajas no es una enfermedad del eje, sino la consecuencia de otra cosa que sí se puede modificar. La obesidad es el ejemplo mayor: desciende la testosterona por varias vías y la pérdida de peso la recupera de forma consistente. A su lado conviene buscar diabetes tipo 2, apnea obstructiva del sueño, enfermedad crónica mal controlada y, muy especialmente, fármacos: los opioides y los glucocorticoides suprimen el eje con notable eficacia, y también lo hacen algunos tratamientos oncológicos.
La consecuencia práctica es incómoda para quien busca una receta rápida: en estos casos el tratamiento correcto empieza por la causa, no por la hormona.
Qué consigue la testosterona, y qué no
Aquí la evidencia es inusualmente buena, porque existen ensayos aleatorizados grandes. Los Testosterone Trials asignaron a 790 varones de 65 años o más, con testosterona por debajo de 275 ng/dL y síntomas, a gel de testosterona o placebo durante un año.
Lo que mejoró: la actividad sexual, el deseo y la función eréctil, con significación estadística clara, además de una mejoría discreta del ánimo y de los síntomas depresivos. Lo que no mejoró: la vitalidad, medida con una escala específica de fatiga, no se benefició; y la distancia caminada en seis minutos no mejoró de forma significativa en el ensayo diseñado para medirla.
Es decir: la testosterona no es un tónico general. Trabaja sobre el dominio sexual y, modestamente, sobre el ánimo. Quien la busca para recuperar la energía de los treinta suele quedar decepcionado.
Seguridad: lo que mostró TRAVERSE
El ensayo TRAVERSE aleatorizó a 5.246 varones de 45 a 80 años con hipogonadismo y riesgo cardiovascular elevado o enfermedad establecida. La buena noticia es que el tratamiento no aumentó el riesgo del evento cardiovascular mayor que se temía desde hacía décadas. La letra pequeña importa igual: en el grupo tratado hubo más fibrilación auricular, más lesión renal aguda y más embolia pulmonar.
De ahí que el seguimiento no sea opcional: hematocrito, antígeno prostático específico según edad y riesgo, y una revisión periódica de que el tratamiento sigue haciendo lo que se esperaba de él. Las pautas y las dosis concretas corresponden a la valoración médica individual, no a un artículo.
La advertencia que falta en muchas consultas: fertilidad
La testosterona exógena frena la producción de LH y FSH y, con ellas, la espermatogénesis. Dicho sin rodeos: la testosterona funciona como anticonceptivo masculino parcial y puede provocar infertilidad, en ocasiones prolongada tras suspenderla. Todo varón con deseo reproductivo presente o futuro debe saberlo antes de la primera dosis; para esos casos existen estrategias que estimulan el eje en lugar de sustituirlo, y la decisión es del especialista.
Preguntas frecuentes
¿Una testosterona baja sin síntomas necesita tratamiento?
No, salvo excepciones valoradas en consulta. La definición de hipogonadismo exige clínica además de cifras, y los ensayos que muestran beneficio se hicieron en varones sintomáticos. Tratar una cifra aislada expone a los riesgos sin el beneficio esperable.
¿La disfunción eréctil se debe a testosterona baja?
Casi nunca de forma aislada. La mayoría de las disfunciones eréctiles son de origen vascular, metabólico o psicológico. El déficit de andrógenos entra en la lista cuando la erección falla y el deseo ha caído de forma clara, que es justamente la combinación que usó el estudio europeo.
¿Sirve de algo medir la testosterona en casa o en un kit sin indicación?
Poco, y puede confundir. Sin control del horario, del ayuno y sin una segunda determinación, el resultado es difícil de interpretar; y sin LH, FSH y SHBG no permite clasificar nada. Una cifra suelta genera más ansiedad que información.
Para seguir el hilo de esta misma discusión: la pregunta de si existe un equivalente masculino de la menopausia se aborda en Climaterio masculino: qué dice la evidencia, y la creencia inversa —que más testosterona equivale a mejor sexualidad— se desmonta en Mito de la testosterona alta.
Sexualidad Basada en Evidencia. Ciencia, sin moralina y sin humo.
Referencias
- Wu FCW, et al. Identification of late-onset hypogonadism in middle-aged and elderly men. N Engl J Med. 2010;363(2):123-135.
- Tajar A, et al. Characteristics of androgen deficiency in late-onset hypogonadism: results from the European Male Aging Study (EMAS). J Clin Endocrinol Metab. 2012;97(5):1508-1516.
- Snyder PJ, et al. Effects of testosterone treatment in older men. N Engl J Med. 2016;374(7):611-624.
- Lincoff AM, et al. Cardiovascular safety of testosterone-replacement therapy (TRAVERSE). N Engl J Med. 2023;389(2):107-117.
- Bhasin S, et al. Testosterone therapy in men with hypogonadism: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2018;103(5):1715-1744.
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