Sexualidad Basada en Evidencia

El cáncer de cuello uterino es uno de los poquísimos cánceres que se pueden prevenir casi por completo: tiene una causa necesaria conocida (el virus del papiloma humano), una lesión precursora detectable y un periodo de años entre una y otro. Esa ventana es exactamente lo que explota el cribado.

Durante medio siglo el cribado significó una cosa: el Papanicolaou. En la última década eso cambió. Los ensayos aleatorizados europeos y las guías posteriores desplazaron el centro hacia la prueba de VPH de alto riesgo como método de primera elección, con intervalos más largos y mejor rendimiento.

El problema, en Latinoamérica, rara vez es qué prueba es mejor en el papel. Es la cobertura: la mayor parte de los cánceres de cuello uterino ocurre en mujeres que nunca se tamizaron o lo hicieron hace demasiado tiempo.

En 30 segundos

• La prueba de VPH de alto riesgo detecta más lesiones precancerosas y previene más cánceres invasivos que la citología sola: el seguimiento conjunto de cuatro ensayos aleatorizados europeos mostró una protección cerca de un 60-70 % mayor frente al cáncer invasivo (Ronco et al., Lancet 2014).
• La OMS recomienda desde 2021 la prueba de ADN del VPH como método de cribado de primera elección, a partir de los 30 años y con intervalos de 5 a 10 años en población general.
• En Estados Unidos, la recomendación vigente del USPSTF sigue siendo la de 2018 (citología cada 3 años de 21 a 29; de 30 a 65, VPH cada 5, cotest cada 5 o citología cada 3), con una actualización en curso. La Sociedad Americana del Cáncer propuso en 2020 iniciar a los 25 con prueba de VPH cada 5 años.
• La autotoma de muestra para VPH alcanza una sensibilidad comparable a la toma por profesional con las pruebas basadas en PCR, y su valor principal es llegar a mujeres que de otro modo no se tamizarían (Arbyn et al., BMJ 2018).
• Estar vacunada contra el VPH no exime del cribado: la vacuna no cubre todos los genotipos oncogénicos y muchas mujeres se vacunaron después del inicio de la vida sexual.

Por qué funciona el cribado aquí y no en otros cánceres

Porque hay una causa necesaria y una lesión intermedia que tarda años en progresar. Prácticamente todos los cánceres de cuello uterino se originan en una infección persistente por genotipos oncogénicos del VPH. La mayoría de infecciones se resuelven solas; una minoría persiste y puede dar lugar a lesiones intraepiteliales de alto grado, que a su vez pueden progresar a cáncer invasivo a lo largo de años o décadas.

Esa lentitud es la oportunidad. Detectar y tratar la lesión precursora interrumpe la historia natural antes de que haya cáncer. Por eso el objetivo del cribado no es «encontrar cáncer temprano», sino evitar que llegue a existir.

Qué prueba: VPH, citología o ambas

La prueba de VPH de alto riesgo es hoy la opción de mejor rendimiento. El seguimiento a largo plazo de los ensayos aleatorizados Swedescreen, POBASCAM, ARTISTIC y NTCC, publicado por Ronco y colaboradores en The Lancet (2014), mostró que el cribado basado en VPH prevendría más cánceres invasivos que la citología, con una protección sustancialmente superior a partir del segundo año de seguimiento.

La razón técnica: la prueba de VPH es mucho más sensible que la citología y tiene un valor predictivo negativo muy alto. Un resultado negativo permite espaciar con seguridad el siguiente control varios años, algo que la citología —más específica pero menos sensible y dependiente del observador— no autoriza.

El coste de la sensibilidad

Más sensibilidad significa también más positivos que nunca habrían progresado, sobre todo en mujeres jóvenes, donde la infección transitoria por VPH es muy frecuente. De ahí que las guías no recomienden la prueba de VPH antes de los 25-30 años y que los resultados positivos se manejen con triaje (citología refleja, genotipado) en lugar de derivar a todas directamente a colposcopia.

Desde qué edad y cada cuánto

Depende de la guía y del programa de cada país, pero hay un terreno común. La OMS, en su guía de 2021, recomienda para la población general iniciar el cribado con prueba de ADN de VPH a los 30 años y repetirlo cada 5 a 10 años si es negativo; en mujeres que viven con VIH recomienda iniciar antes y acortar el intervalo, por el mayor riesgo de persistencia y progresión.

En Estados Unidos conviven dos referencias. La recomendación vigente del USPSTF, de 2018, plantea citología cada 3 años entre los 21 y los 29 años y, entre los 30 y los 65, tres opciones aceptables: citología cada 3 años, prueba de VPH cada 5 o cotest cada 5; su actualización está en curso. La guía de la American Cancer Society de 2020 fue más lejos y propuso iniciar a los 25 años directamente con prueba de VPH cada 5 años.

La recomendación práctica para una paciente concreta es simple: seguir el programa nacional vigente y confirmarlo con su médico, porque la disponibilidad de pruebas y los intervalos oficiales varían entre países de la región.

Autotoma: la herramienta de cobertura

La autotoma vaginal para prueba de VPH es casi tan sensible como la muestra tomada por un profesional, siempre que se use una prueba basada en PCR. El metaanálisis actualizado de Arbyn y colaboradores (BMJ, 2018) mostró exactitud comparable con esas plataformas y, sobre todo, que ofrecer kits de autotoma aumenta de forma significativa la participación de mujeres que no acuden al cribado convencional.

Ese es su verdadero valor: no sustituir a la consulta, sino alcanzar a quien no llega a ella por distancia, costo, barreras laborales o incomodidad con el examen pélvico. En una región donde el principal determinante de mortalidad es la falta de cribado, una prueba algo menos perfecta que sí se realiza vale más que la óptima que no se hace.

Vacuna y cribado no son intercambiables

Estar vacunada no elimina la necesidad de tamizarse. Las vacunas disponibles cubren los genotipos responsables de la mayor parte de los casos, pero no todos los oncogénicos. Además, el beneficio es máximo cuando se administra antes de la exposición, de modo que las cohortes vacunadas en edad adulta conservan riesgo residual. Las guías mantienen el cribado en mujeres vacunadas con los mismos criterios que en no vacunadas.

Qué significa un resultado positivo

Un VPH positivo no es un diagnóstico de cáncer ni de lesión. Indica infección por un genotipo de alto riesgo en ese momento. El paso siguiente es el triaje según el protocolo local —citología refleja, genotipado para VPH 16/18, o repetición a los 12 meses— y, según el resultado, colposcopia. La mayoría de estas infecciones se aclaran espontáneamente.

Independientemente del cribado, hay síntomas que obligan a consulta sin esperar al siguiente control: sangrado después del coito, sangrado intermenstrual o posmenopáusico, o flujo persistente de características inusuales. El cribado se hace en ausencia de síntomas; con síntomas, lo que corresponde es estudio diagnóstico.

Preguntas frecuentes

¿Hasta qué edad hay que tamizarse?

Las guías coinciden en suspenderlo alrededor de los 65 años en mujeres con cribado previo adecuado y negativo. Sin historial de cribado suficiente, o con antecedente de lesión de alto grado, la decisión se individualiza con el médico.

Me hicieron histerectomía, ¿sigo necesitando el control?

Si la histerectomía incluyó la extirpación del cuello uterino y no hubo antecedente de lesión de alto grado ni cáncer, las guías recomiendan no continuar el cribado. Con esos antecedentes, sí se mantiene seguimiento.

¿Sirve el cribado si no tengo relaciones sexuales desde hace años?

Sí, mientras se esté dentro del rango de edad recomendado. El VPH puede persistir durante años tras la exposición, de modo que la ausencia de actividad sexual reciente no descarta riesgo.

Para entender la cadena completa entre virus y tumor, puedes leer VPH y cáncer: qué relación real existe; y sobre qué vigilar entre controles, Autoexploración genital y chequeos.

Sexualidad Basada en Evidencia. Ciencia, sin moralina y sin humo.

Referencias

• World Health Organization. WHO guideline for screening and treatment of cervical pre-cancer lesions for cervical cancer prevention. 2.ª ed. Ginebra: OMS; 2021.
• Ronco G, Dillner J, Elfström KM, et al. Efficacy of HPV-based screening for prevention of invasive cervical cancer: follow-up of four European randomised controlled trials. Lancet. 2014;383(9916):524-532.
• US Preventive Services Task Force. Screening for cervical cancer: US Preventive Services Task Force recommendation statement. JAMA. 2018;320(7):674-686.
• Fontham ETH, Wolf AMD, Church TR, et al. Cervical cancer screening for individuals at average risk: 2020 guideline update from the American Cancer Society. CA Cancer J Clin. 2020;70(5):321-346.
• Arbyn M, Smith SB, Temin S, Sultana F, Castle P. Detecting cervical precancer and reaching underscreened women by using HPV testing on self samples: updated meta-analyses. BMJ. 2018;363:k4823.