Sexualidad Basada en Evidencia

El dolor durante el sexo no es normal, no es «cosa de la cabeza» y casi nunca es un misterio: en la mayoría de los casos hay una causa identificable y un tratamiento con evidencia detrás. El problema es que muchas personas tardan años en consultar, y muchos profesionales no preguntan.

La dispareunia es el dolor genital persistente o recurrente asociado a la relación sexual. Es un síntoma, no un diagnóstico: funciona como la fiebre o el dolor torácico, señalando que algo debajo requiere ser identificado. Y es frecuente. En la encuesta poblacional británica Natsal-3, el 7,5% de las mujeres sexualmente activas de 16 a 74 años reportó dolor durante el sexo en los últimos seis meses; en las mujeres de 16 a 24 años y en las mayores de 55 las cifras fueron todavía más altas.

También ocurre en hombres, aunque con menor frecuencia y con causas distintas. Lo que sigue es un mapa práctico: cómo se clasifica el dolor, qué causas conviene descartar en cada escenario y qué abordajes han demostrado funcionar.

En 30 segundos

• La dispareunia es un síntoma con causa orgánica, muscular, hormonal o mixta: no es un problema «psicológico» por defecto.
• Afecta aproximadamente al 7,5% de las mujeres sexualmente activas según datos poblacionales británicos, con picos en la juventud y tras la menopausia.
• La primera pregunta clínica útil es dónde duele: el dolor de entrada (superficial) y el dolor profundo apuntan a causas muy distintas.
• En el DSM-5-TR se agrupa con el vaginismo bajo trastorno de dolor génito-pélvico/penetración; la CIE-11 lo clasifica como trastorno de dolor sexual-penetración.
• La fisioterapia de suelo pélvico multimodal superó a la lidocaína tópica en un ensayo aleatorizado en vestibulodinia provocada. El tratamiento efectivo suele ser combinado.

La pregunta que ordena todo: ¿dónde duele?

La localización del dolor es el dato que más reduce el diferencial. Antes de pensar en hormonas, infecciones o cirugía, conviene responder tres preguntas: dónde duele, desde cuándo y si el dolor aparece siempre o solo en ciertas circunstancias.

Dolor superficial o de entrada

Es el dolor que aparece en el intento de penetración, localizado en el vestíbulo vulvar. En mujeres premenopáusicas, la causa más frecuente es la vestibulodinia provocada, una forma de vulvodinia en la que el tejido vestibular duele al contacto sin lesión visible. Otras causas: dermatosis vulvares como el liquen escleroso o el liquen plano, infecciones (candidiasis recurrente, herpes), secuelas de desgarros o episiotomía en el posparto, y reacciones irritativas a productos de higiene.

Tras la menopausia, la causa dominante cambia: el síndrome genitourinario de la menopausia produce adelgazamiento del epitelio, pérdida de elasticidad y menor lubricación, con dolor de entrada que suele empeorar de forma progresiva. Es una de las causas más tratables del listado.

Dolor profundo

Es el dolor que aparece con la penetración profunda o el empuje. Aquí el sospechoso principal es la endometriosis, especialmente si el dolor es más intenso en ciertas posiciones, se acompaña de dismenorrea significativa o persiste horas después. Otras causas: enfermedad inflamatoria pélvica y sus secuelas adherenciales, síndrome de congestión pélvica, miomas de localización específica, patología ovárica y adherencias posquirúrgicas.

El componente muscular que casi siempre está

La hipertonía del suelo pélvico aparece en una proporción alta de casos, y no solo como causa primaria: cuando el dolor lleva meses, el cuerpo aprende a contraer la musculatura de forma anticipatoria. Eso convierte el problema inicial en un círculo de dolor, contracción y más dolor. Por eso el tratamiento de la causa de fondo a veces no basta si nadie evalúa el suelo pélvico.

Dispareunia en hombres: menos frecuente, no inexistente

Se estudia mucho menos, pero existe. Las causas más habituales incluyen fimosis y frenillo corto, enfermedad de Peyronie (dolor y curvatura por placa fibrosa), prostatitis crónica o síndrome de dolor pélvico crónico, infecciones y dermatosis del glande. En el dolor posteyaculatorio o perineal persistente conviene descartar el componente muscular del suelo pélvico, igual que en mujeres.

Qué esperar de una evaluación bien hecha

Una consulta útil dedica más tiempo a la historia clínica que al examen. Interesa saber si el dolor existió siempre desde el primer intento o apareció después, si es generalizado o solo con ciertas parejas o posiciones, si hay dolor fuera del sexo, y qué se ha probado ya.

En el examen, la prueba del hisopo permite mapear con precisión los puntos dolorosos del vestíbulo, algo que la inspección simple no detecta. Se valora el tono y el dolor a la palpación de la musculatura del suelo pélvico, y se toman muestras solo si la historia lo justifica. La ecografía transvaginal se reserva para el dolor profundo con sospecha de endometriosis o patología anexial. Un examen normal no invalida el síntoma: en la vulvodinia, por definición, no hay lesión visible.

Qué tratamientos tienen evidencia

El tratamiento que funciona casi siempre es multimodal, y esto no es una frase de compromiso: es lo que muestran los ensayos. En vestibulodinia provocada, un ensayo aleatorizado multicéntrico comparó fisioterapia de suelo pélvico multimodal frente a lidocaína tópica y encontró superioridad clara de la fisioterapia tanto en reducción del dolor como en función sexual. La terapia cognitivo-conductual, individual o en grupo, también ha mostrado beneficio en esta población, con efectos que se mantienen en el seguimiento.

En el síndrome genitourinario de la menopausia, el tratamiento estrogénico local tiene respaldo sólido y es la intervención con mejor relación beneficio-riesgo según las guías de sociedades científicas; los hidratantes y lubricantes ayudan pero no revierten el cambio tisular. En la endometriosis, el manejo del dolor profundo pasa por tratar la enfermedad de base, médica o quirúrgicamente.

Lo que no funciona por sí solo: esperar, aumentar el lubricante y poco más, o el consejo de «relájate». Y una nota importante: aquí no damos dosis ni pautas farmacológicas concretas, porque la elección depende de la causa, la edad y los antecedentes. Eso se decide en consulta.

Señales que justifican consultar sin esperar

• Sangrado con las relaciones que no se explica por el ciclo.
• Dolor de aparición brusca, unilateral y profundo, o acompañado de fiebre.
• Lesiones, úlceras o cambios de color en la piel vulvar o del pene.
• Dolor que también aparece fuera del sexo: al orinar, al sentarse o con la ropa.
• Dispareunia de nueva aparición tras la menopausia.

Preguntas frecuentes

¿La dispareunia es psicológica?

No como punto de partida. La mayoría de los casos tiene un sustrato identificable: tisular, hormonal, inflamatorio o muscular. Lo que sí ocurre es que el dolor mantenido genera ansiedad anticipatoria y contracción muscular refleja, que lo amplifican. Por eso el abordaje psicológico ayuda, pero como parte del tratamiento del dolor, no como sustituto del diagnóstico.

¿Es lo mismo que el vaginismo?

No, aunque el DSM-5-TR los agrupa bajo una misma categoría porque coexisten con frecuencia. En el vaginismo el problema central es la contracción involuntaria que impide o dificulta la penetración; en la dispareunia el problema central es el dolor. Muchas personas tienen ambos, y el orden en que aparecieron importa para el tratamiento.

¿Cuánto tarda en mejorar?

Depende de la causa. El dolor por sequedad posmenopáusica suele responder en semanas. La vestibulodinia con componente muscular requiere típicamente varios meses de trabajo estructurado. Lo que sí es consistente en los estudios es que la mayoría mejora de forma significativa cuando el tratamiento es dirigido a la causa correcta.

Si el problema central es la contracción más que el dolor, revisa por qué ocurre el vaginismo y cómo se trata según la evidencia. Y si el dolor mantenido terminó apagando las ganas, aquí explicamos qué dice la ciencia sobre el deseo sexual bajo en la mujer y el deseo hipoactivo.

Sexualidad Basada en Evidencia. Ciencia, sin moralina y sin humo.

Referencias

• Mitchell KR, et al. Painful sex (dyspareunia) in women: prevalence and associated factors in a British population probability survey. BJOG. 2017;124(11):1689–1697.
• Morin M, et al. Multimodal physical therapy versus topical lidocaine for provoked vestibulodynia: a multicenter randomized trial. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2021;224(2):189.e1–189.e12.
• Bergeron S, Reed BD, Wesselmann U, Bohm-Starke N. Vulvodynia. Nature Reviews Disease Primers. 2020;6(1):36.
• The 2020 genitourinary syndrome of menopause position statement of The North American Menopause Society. Menopause. 2020;27(9):976–992.
• American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR). Genito-Pelvic Pain/Penetration Disorder. 2022.