Sexualidad Basada en Evidencia

Sobrevivir al cáncer dejó de ser excepcional, y eso convirtió la sexualidad en un problema clínico de primera línea. Es una de las secuelas más frecuentes del tratamiento oncológico y, a la vez, una de las que menos se pregunta en consulta. La buena noticia: existen guías, y hay intervenciones que funcionan.

Las alteraciones sexuales tras el tratamiento del cáncer son habituales en ambos sexos y en prácticamente todos los tipos tumorales, no solo en los de órganos sexuales o pelvis. Las series clínicas describen que afectan a más de la mitad de los supervivientes en muchos escenarios, con una brecha llamativa: muy pocos lo comentan con su equipo médico, y muy pocos equipos lo preguntan.

Ese silencio no es inocuo, porque la mayoría de estos problemas son abordables. La guía de la American Society of Clinical Oncology (ASCO) sobre intervenciones para problemas sexuales en personas con cáncer existe precisamente para eso: ordenar lo que tiene respaldo y lo que no.

En 30 segundos

• La disfunción sexual es una de las secuelas más frecuentes y más persistentes del tratamiento oncológico, y afecta a tumores de cualquier localización, no solo pelvianos.
• Las causas se suman: cirugía, radioterapia, quimioterapia, terapia endocrina, fatiga, dolor, imagen corporal, miedo a la recaída y factores de pareja.
• ASCO recomienda preguntar de forma activa sobre sexualidad en todas las visitas oncológicas: es el paso con mayor impacto y el que más se omite.
• Tienen respaldo: hidratantes y lubricantes vaginales no hormonales, fisioterapia de suelo pélvico y dilatadores, consejería psicosexual y de pareja, e inhibidores de la 5-fosfodiesterasa en disfunción eréctil, siempre bajo indicación médica.
• La fertilidad se aborda antes de iniciar el tratamiento. Y el cáncer no se transmite por vía sexual ni la actividad sexual provoca recaídas.

Por qué cambia la sexualidad tras el cáncer

No hay un mecanismo único: casi siempre coexisten varios, y esa es la razón de que un abordaje aislado rinda poco.

Mecanismos del tratamiento

• Cirugía: lesión de estructuras nerviosas y vasculares (la prostatectomía radical y la cirugía pelviana son los ejemplos clásicos), cambios anatómicos, cicatrices, estomas.
• Radioterapia pélvica: fibrosis, sequedad y estenosis vaginal, dolor con la penetración, daño vascular que contribuye a la disfunción eréctil.
• Quimioterapia: gonadotoxicidad con insuficiencia ovárica y menopausia inducida por el tratamiento, mucositis, neuropatía, fatiga prolongada.
• Terapia endocrina: los inhibidores de aromatasa y el tamoxifeno producen síntomas vulvovaginales y dispareunia; la privación androgénica en cáncer de próstata reduce el deseo y deteriora la función eréctil.

Mecanismos psicológicos y relacionales

La imagen corporal tras una mastectomía, una ostomía o la pérdida de cabello; la ansiedad y el miedo a la recaída; el cambio de rol dentro de la pareja, donde uno pasa a ser cuidador; y la propia evitación anticipatoria del dolor. Estos factores explican una parte sustancial del resultado, y son los que mejor responden a intervención psicosexual.

Qué intervenciones tienen respaldo

La recomendación con más fuerza de la guía ASCO no es un fármaco: es abrir el tema. Preguntar de forma rutinaria y no juzgadora, en el momento del diagnóstico y a lo largo del seguimiento, es lo que permite que el resto de intervenciones lleguen a aplicarse.

En mujeres

• Hidratantes vaginales de uso regular y lubricantes durante la actividad sexual: primera línea para sequedad y dispareunia, sin hormonas y bien tolerados.
• Dilatadores vaginales y fisioterapia de suelo pélvico: indicados para estenosis posradioterapia y para el componente de hipertonía muscular del dolor.
• Terapia estrogénica vaginal de baja dosis: eficaz para el síndrome genitourinario, pero en cáncer de mama con receptores hormonales positivos la decisión es individualizada y debe tomarse con el oncólogo, tras agotar las opciones no hormonales. Las recomendaciones de consenso de NAMS e ISSWSH abordan explícitamente este escenario.
• Intervenciones psicoeducativas y terapia psicosexual o de pareja: con evidencia de mejoría en función y satisfacción sexual.

En hombres

Los inhibidores de la 5-fosfodiesterasa son el tratamiento con más evidencia para la disfunción eréctil tras prostatectomía radical o radioterapia, con una respuesta que depende de la preservación nerviosa y que puede tardar meses en consolidarse. Cuando no bastan, existen alternativas con respaldo (dispositivos de vacío, terapia intracavernosa, prótesis). Nada de esto se autoprescribe: hay contraindicaciones relevantes, en particular el uso de nitratos, y la indicación y la pauta corresponden a valoración médica. Si hay privación androgénica, el deseo bajo tiene una causa hormonal que conviene nombrar para no interpretarlo como desinterés afectivo.

Fertilidad: la conversación que no puede esperar

La preservación de la fertilidad se decide antes de empezar el tratamiento, porque muchas opciones dejan de ser viables después. La guía ASCO establece que el equipo debe plantear el tema lo antes posible a toda persona en edad reproductiva y derivar a especialista en reproducción cuando haya interés o dudas.

• En mujeres: criopreservación de ovocitos o embriones como opciones establecidas; la criopreservación de tejido ovárico ha dejado de considerarse experimental.
• En hombres: criopreservación de semen, sencilla y con amplia disponibilidad.
• En niños y adolescentes púberes se aplican protocolos específicos; conviene preguntar por ellos de forma activa.

Sobre el embarazo posterior hay un dato que cambió la conversación: el ensayo POSITIVE, publicado en 2023, evaluó la interrupción temporal de la terapia endocrina para intentar un embarazo en mujeres con cáncer de mama con receptores hormonales positivos y no encontró un aumento del riesgo de eventos de cáncer de mama a corto plazo frente al grupo de referencia. No es una autorización general: es una base para decidir caso por caso con el equipo tratante y con seguimiento estrecho.

En sentido inverso, durante los tratamientos con potencial teratogénico la anticoncepción eficaz es parte del plan terapéutico, aunque la menstruación haya desaparecido: la amenorrea inducida por quimioterapia no equivale a infertilidad.

Mitos que conviene desmontar

• «El cáncer se contagia en el sexo.» No. Los tumores no se transmiten por contacto sexual. Sí se transmiten algunos virus oncogénicos, como el VPH, y de ahí el valor de la vacunación y el cribado, pero eso es otra cosa.
• «La actividad sexual puede reactivar el cáncer.» No hay evidencia de que tener relaciones sexuales provoque recaídas ni progresión.
• «Si no hay deseo, ya no hay amor.» El deseo bajo tras el tratamiento suele tener causas biológicas identificables —hormonales, farmacológicas, fatiga, dolor— y no mide el vínculo.
• «Hay que esperar a estar curado.» No existe un plazo único. Las recomendaciones de prudencia se refieren a situaciones concretas, como periodos de recuentos sanguíneos bajos o heridas en cicatrización, y se consultan con el equipo tratante.

Motivos para consultar sin esperar: dolor nuevo o intenso, sangrado genital, lesiones o úlceras, fiebre, o cualquier síntoma que el equipo oncológico haya señalado como signo de alarma.

Preguntas frecuentes

¿Cuándo puedo retomar las relaciones sexuales?

No hay un plazo universal: depende del tipo de tratamiento, de la cicatrización de heridas, de los recuentos sanguíneos y de los síntomas. Como regla práctica, es una pregunta concreta para el equipo tratante, que puede dar una respuesta adaptada al momento del tratamiento.

Tengo sequedad y dolor por el inhibidor de aromatasa. ¿Puedo usar estrógenos vaginales?

Es una decisión que corresponde a su oncólogo. La secuencia habitual empieza por hidratantes y lubricantes no hormonales y fisioterapia de suelo pélvico; si no son suficientes, los documentos de consenso contemplan valorar terapia vaginal de baja dosis de forma individualizada, sopesando beneficio y riesgo en su caso concreto.

Me dijeron que quizá no pueda tener hijos. ¿Ya es tarde?

Si el tratamiento aún no ha empezado, no: es el momento de pedir derivación a una unidad de reproducción, de forma urgente. Si ya ha concluido, siguen existiendo vías de evaluación de la reserva ovárica o de la calidad seminal y opciones reproductivas que merece la pena valorar con un especialista.

Para ampliar: sexualidad y enfermedad crónica aplica la misma lógica a diabetes e hipertensión, y terapia hormonal y sexualidad en la menopausia detalla beneficios y riesgos de las opciones hormonales.

Sexualidad Basada en Evidencia. Ciencia, sin moralina y sin humo.

Referencias

• Carter J, Lacchetti C, Andersen BL, et al. Interventions to address sexual problems in people with cancer: ASCO clinical practice guideline adaptation. Journal of Clinical Oncology. 2018;36(5):492-511.
• Oktay K, Harvey BE, Partridge AH, et al. Fertility preservation in patients with cancer: ASCO clinical practice guideline update. Journal of Clinical Oncology. 2018;36(19):1994-2001.
• Partridge AH, Niman SM, Ruggeri M, et al. Interrupting endocrine therapy to attempt pregnancy after breast cancer (POSITIVE). New England Journal of Medicine. 2023;388(18):1645-1656.
• Faubion SS, Larkin LC, Stuenkel CA, et al. Management of genitourinary syndrome of menopause in women with or at high risk for breast cancer: consensus recommendations from The North American Menopause Society and The International Society for the Study of Women’s Sexual Health. Menopause. 2018;25(6):596-608.
• Bober SL, Varela VS. Sexuality in adult cancer survivors: challenges and intervention. Journal of Clinical Oncology. 2012;30(30):3712-3719.