Sexualidad Basada en Evidencia

La prevención del VIH ya no depende únicamente del condón. En poco más de una década, la PrEP y la PEP cambiaron las reglas del juego, y la evidencia acumulada en ensayos clínicos con miles de participantes respalda ese cambio de paradigma.

Durante los años noventa, la conversación médica sobre el VIH giraba casi exclusivamente en torno al tratamiento de la infección ya establecida. Hoy la evidencia también respalda dos estrategias distintas de prevención farmacológica: la profilaxis preexposición (PrEP), que se usa de forma continuada antes de una posible exposición, y la profilaxis postexposición (PEP), de uso puntual y urgente tras una exposición de riesgo ya ocurrida. Ninguna de las dos sustituye la valoración de un profesional de salud, pero ambas han modificado de forma medible el curso de la epidemia en las poblaciones donde se han implementado con acceso adecuado.

En 30 segundos

• La PrEP (profilaxis preexposición) reduce el riesgo de adquirir VIH por vía sexual en más del 99% cuando se usa según la indicación médica.
• La PEP (profilaxis postexposición) debe iniciarse idealmente dentro de las primeras 24 horas y nunca después de 72 horas tras una exposición de riesgo.
• El concepto «indetectable = intransmisible» (I=I) está respaldado por estudios que siguieron a miles de parejas serodiscordantes sin registrar un solo contagio por vía sexual.
• Ni la PrEP ni la PEP protegen contra otras infecciones de transmisión sexual, por lo que no reemplazan el uso del condón dentro de una estrategia combinada.
• La elegibilidad y el seguimiento de PrEP o PEP deben decidirse siempre con un profesional de salud, nunca por automedicación.

Qué cambió realmente en la prevención del VIH

Lo que cambió es que la prevención dejó de depender solo de la barrera física y pasó a incluir herramientas farmacológicas con eficacia demostrada en ensayos clínicos aleatorizados. El estudio iPrEx, publicado en 2010 en The New England Journal of Medicine, fue el primero en demostrar en hombres que tienen sexo con hombres que un antirretroviral tomado de forma preventiva reducía de forma significativa el riesgo de adquirir VIH. A partir de ahí, sucesivos ensayos en distintas poblaciones (parejas heterosexuales, personas que usan drogas inyectables, mujeres cisgénero) confirmaron y ampliaron ese hallazgo, dando lugar a las guías clínicas que hoy usan los sistemas de salud.

PrEP: profilaxis preexposición

La PrEP consiste en el uso continuado de medicación antirretroviral por parte de una persona VIH-negativa, con el objetivo de reducir su riesgo de adquirir el virus antes de una posible exposición. Según la guía clínica del Servicio de Salud Pública de Estados Unidos (actualización 2021), está indicada para personas con riesgo sustancial de exposición sexual o por uso de drogas inyectables, y su eficacia supera el 99% cuando se usa de manera consistente según la prescripción médica. Existen distintas modalidades de administración, y la elección de cuál usar, así como la dosis y la pauta exactas, corresponde siempre a una valoración médica individual, no a una decisión por cuenta propia.

Iniciar PrEP requiere descartar primero una infección por VIH activa y evaluar la función renal, además de un plan de control periódico (habitualmente cada tres meses) que incluye nuevas pruebas de VIH y tamizaje de otras infecciones de transmisión sexual. Ese seguimiento no es un trámite burocrático: permite ajustar el tratamiento a tiempo y detectar cualquier infección de forma temprana.

PEP: profilaxis postexposición

La PEP es un recurso de urgencia, no una alternativa planificada a la PrEP. Se indica tras una exposición puntual de riesgo (por ejemplo, una relación sexual sin protección con una persona de estado serológico desconocido o positivo, o un accidente con exposición a sangre) y consiste en un esquema antirretroviral que, según las guías de los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades de Estados Unidos (CDC, 2016), debe iniciarse lo antes posible, idealmente dentro de las primeras 24 horas, y en ningún caso después de 72 horas desde la exposición, porque su eficacia depende directamente de la rapidez con la que se inicia. El esquema completo se extiende habitualmente durante varias semanas y debe ser prescrito, ajustado y supervisado por un médico, incluyendo controles de laboratorio antes, durante y después del tratamiento.

Ante una posible exposición, lo más importante no es autodiagnosticar el riesgo en casa, sino acudir cuanto antes a un servicio de salud o urgencias que pueda evaluar la situación y decidir si corresponde iniciar PEP.

Indetectable = intransmisible (I=I)

Otro cambio mayor en la última década es la consolidación científica del concepto «indetectable = intransmisible». Los estudios PARTNER y PARTNER2, publicados en The Lancet, siguieron durante varios años a miles de parejas serodiscordantes (donde un miembro vive con VIH y el otro no) en las que la persona con VIH mantenía una carga viral suprimida gracias al tratamiento antirretroviral. Entre las parejas que tuvieron relaciones sexuales sin condón, no se registró ni un solo caso de transmisión del virus vinculado genéticamente a la pareja. Este hallazgo cambió las guías clínicas internacionales y también el estigma asociado a vivir con VIH en tratamiento efectivo.

Lo que no cambió

Ni la PrEP ni la PEP protegen frente a otras infecciones de transmisión sexual, como la gonorrea, la sífilis, la clamidia o el herpes. Por eso las guías siguen recomendando una estrategia combinada: uso de condón, pruebas periódicas y, cuando corresponda según la valoración médica, PrEP o PEP. Tampoco cambió la necesidad de la valoración médica individualizada: la elegibilidad, la elección del esquema y el seguimiento de laboratorio deben decidirse siempre con un profesional de salud capacitado, y no a partir de información genérica encontrada en internet.

Preguntas frecuentes

¿Quién puede tomar PrEP?

Las guías clínicas la recomiendan para personas VIH-negativas con riesgo sustancial de exposición sexual o por uso de drogas inyectables. La indicación exacta, tras descartar una infección activa, la define un profesional de salud caso por caso.

¿Qué hago si tuve una exposición de riesgo?

Acudir cuanto antes a un servicio de salud o urgencias, idealmente dentro de las primeras 24 horas y como máximo dentro de las 72 horas, para que un médico evalúe si corresponde iniciar PEP.

¿La PrEP reemplaza al condón?

No. Protege frente al VIH, pero no frente a otras infecciones de transmisión sexual. Las guías recomiendan combinarla con condón y pruebas periódicas como parte de una estrategia integral de prevención.

Si te interesa la prevención en salud sexual, puedes leer también VPH: por qué la vacuna es una de las mejores decisiones de salud y Disfunción eréctil: todos los tratamientos según la evidencia.

Sexualidad Basada en Evidencia. Ciencia, sin moralina y sin humo.

Referencias

• Grant, R.M., et al. (2010). Preexposure Chemoprophylaxis for HIV Prevention in Men Who Have Sex with Men. New England Journal of Medicine, 363, 2587–2599.
• Rodger, A.J., et al. (2019). Risk of HIV transmission through condomless sex in serodifferent gay couples with the HIV-positive partner taking suppressive antiretroviral therapy (PARTNER2 study). The Lancet, 393(10189), 2428–2438.
• US Public Health Service / CDC (2021). Preexposure Prophylaxis for the Prevention of HIV Infection in the United States – 2021 Update: A Clinical Practice Guideline.
• CDC (2016). Updated Guidelines for Antiretroviral Postexposure Prophylaxis After Sexual, Injection Drug Use, or Other Nonoccupational Exposure to HIV — United States.