Sexualidad Basada en Evidencia

El descenso de la función sexual durante el climaterio no es una impresión: está medido y tiene una forma precisa. Empieza unos 20 meses antes de la última menstruación, se acelera alrededor de ella y después se frena. Y buena parte de lo que más molesta es tratable.

La consulta suele llegar tarde y con la pregunta mal planteada: «¿esto es la menopausia?». El problema de esa formulación es que la menopausia es un punto —doce meses consecutivos sin menstruación— mientras que los cambios sexuales pertenecen al climaterio, el periodo más amplio que la rodea. Para cuando llega la fecha oficial, la curva ya lleva casi dos años en marcha.

Lo que sigue viene de cohortes longitudinales y de documentos de posición de sociedades médicas, no de impresiones clínicas. Incluye lo que funciona, lo que no está respaldado y lo que la evidencia todavía no permite afirmar.

En 30 segundos

• El climaterio es la transición alrededor de la menopausia, no un día. La función sexual empieza a descender unos 20 meses antes de la última menstruación.
• En la cohorte SWAN (1.390 mujeres, 7 visitas en 14,5 años), la caída fue de −0,35 puntos/año alrededor de la menopausia y de −0,13/año después; el cambio acumulado de 2 años antes a 5 después fue de −1,48 en una escala de 5 a 25.
• El cambio no es uniforme: dolor y deseo son los dominios que más se mueven; excitación y orgasmo bajan menos; la satisfacción emocional con la pareja no cambió.
• El síndrome genitourinario de la menopausia (GSM) afecta a entre el 27 % y el 84 % de las mujeres posmenopáusicas y está infradiagnosticado. Es la causa tratable más frecuente de dolor en las relaciones.
• La testosterona en mujeres tiene una sola indicación basada en evidencia: deseo sexual hipoactivo en posmenopausia, tras evaluación biopsicosocial formal.

Climaterio no es menopausia (y por qué importa)

El climaterio es la transición que abarca la perimenopausia, la menopausia y los primeros años de la posmenopausia. La menopausia propiamente dicha es un hito retrospectivo: se diagnostica doce meses después de la última menstruación, cuando ya pasó.

La distinción tiene consecuencias prácticas. Si una paciente consulta por sequedad, dolor o pérdida de deseo mientras sigue menstruando de forma irregular, la respuesta «todavía no estás en la menopausia» es técnicamente correcta y clínicamente inútil: el deterioro medido empieza antes de ese punto, no a partir de él.

La curva real: cuándo y cuánto baja

El mejor dato longitudinal disponible procede del Study of Women’s Health Across the Nation (SWAN): 1.390 mujeres de 42 a 52 años, con útero y al menos un ovario, sin terapia hormonal al inicio, seguidas durante 7 visitas a lo largo de 14,5 años (5.798 mediciones repetidas). La función sexual se midió con una puntuación de 5 a 25, y el análisis se ancló al momento de la última menstruación en lugar de a la edad cronológica.

La curva tiene tres tramos. Hasta 20 meses antes de la última menstruación, no hay cambio significativo. Entre los 20 meses previos y el año posterior, la puntuación cae a razón de −0,35 puntos por año (IC 95 %: −0,44 a −0,26). Pasado ese primer año, el descenso continúa pero más lento: −0,13 por año (IC 95 %: −0,17 a −0,10). El cambio acumulado desde 2 años antes hasta 5 años después fue de −1,48 puntos (IC 95 %: −1,70 a −1,25), partiendo de una media basal de 18,0.

Conviene dimensionar la cifra: un descenso de 1,5 puntos en una escala de 5 a 25, desde un punto de partida de 18, es un cambio real y consistente, pero moderado. No describe un apagón, sino una pendiente. En las mujeres con histerectomía previa a la menopausia no hubo descenso antes de la cirugía y sí después (−0,21 por año), con un cambio acumulado de −1,25. El descenso fue menor en mujeres afroamericanas y mayor en japonesas en comparación con las blancas.

Qué cambia exactamente

Los dos dominios que más se movieron fueron el aumento del dolor y la disminución del deseo, en ambos grupos. La excitación y el orgasmo descendieron en menor medida. Y un hallazgo que suele sorprender: la satisfacción emocional con la relación no cambió a lo largo de la transición.

Ese último dato desmonta una narrativa frecuente. El climaterio no deteriora el vínculo por sí mismo; afecta a componentes concretos de la respuesta sexual. Y el componente que más se mueve —el dolor— es justamente el más abordable.

GSM: el factor tratable más frecuente

El síndrome genitourinario de la menopausia agrupa los síntomas vulvovaginales y urinarios derivados del déficit estrogénico: sequedad, ardor, irritación, dispareunia, urgencia. Según el documento de posición de 2020 de la North American Menopause Society, afecta a entre el 27 % y el 84 % de las mujeres posmenopáusicas, con un estudio citado que lo identificó en el 84 % a los seis años de la menopausia. El propio documento subraya que está infradiagnosticado e infratratado.

El diagnóstico es clínico: historia y exploración. La guía AUA/SUFU/AUGS de 2025 es explícita en que no se utilizan niveles hormonales para diagnosticarlo.

Qué tiene respaldo

Para síntomas leves, la primera línea son los lubricantes no hormonales usados con la actividad sexual y los hidratantes vaginales de acción prolongada de uso regular. Para el GSM moderado a severo, las opciones con eficacia demostrada son el estrógeno vaginal en dosis baja, la DHEA vaginal y el ospemifeno oral. Cuando los síntomas son exclusivamente genitourinarios, la vía vaginal se prefiere a la terapia sistémica. La guía de 2025 sitúa el estrógeno vaginal en dosis baja como recomendación fuerte para molestias vulvovaginales, sequedad y dispareunia, y señala que no procede hacer vigilancia endometrial solo por usar terapia local.

Aquí no hay dosis ni pautas por una razón: la indicación, la vía y el seguimiento se deciden en consulta, con la historia clínica completa delante.

Qué no lo tiene

Las terapias basadas en energía —láser de CO₂, láser Er:YAG, radiofrecuencia— no están respaldadas. El documento de 2020 concluye que los estudios controlados con placebo son insuficientes para recomendarlas, y la guía de 2025 no las avala para los síntomas de GSM. Los suplementos «naturales» tampoco tienen respaldo.

Dos límites honestos de la evidencia disponible: la seguridad endometrial del estrógeno vaginal, la DHEA vaginal y el ospemifeno no se ha estudiado más allá de un año, y los datos son insuficientes para confirmar seguridad en mujeres con antecedente de cáncer de mama, donde la decisión debe ser compartida y multidisciplinaria.

Deseo: qué dice la evidencia sobre la testosterona

El consenso global de 2019 —respaldado por la International Menopause Society, The Endocrine Society, la NAMS y otras sociedades— es inusualmente claro: la única indicación basada en evidencia para la testosterona en mujeres es el tratamiento del deseo sexual hipoactivo en posmenopáusicas, diagnosticado tras una evaluación biopsicosocial formal.

La magnitud del efecto también está cuantificada, y conviene conocerla antes de depositar expectativas: a dosis que aproximan las concentraciones fisiológicas premenopáusicas, la testosterona produce en promedio un evento sexual satisfactorio más al mes frente a placebo, con mejoras en deseo, excitación, orgasmo y placer. Esos resultados no se extrapolan a otros subtipos de disfunción sexual ni a mujeres sin disfunción.

Para todo lo demás, el consenso cierra puertas: evidencia insuficiente para mejorar el rendimiento cognitivo o retrasar el declive cognitivo; sin efecto sobre el bienestar general ni sobre el ánimo depresivo; sin efecto sobre densidad mineral ósea, masa magra, grasa corporal o fuerza muscular a dosis fisiológicas. La vía oral no se recomienda porque empeora el perfil lipídico, y tampoco se recomiendan los implantes ni los inyectables que producen concentraciones suprafisiológicas, ni las fórmulas magistrales salvo ausencia de alternativa autorizada. La seguridad no está establecida más allá de 24 meses. La DHEA sistémica no mejora significativamente la libido y no se recomienda para esta indicación.

Lo que no explica el descenso

Un resultado de SWAN merece atención especial. La sequedad vaginal, el uso de lubricante, los síntomas depresivos y la ansiedad se asociaron con el nivel de la puntuación de función sexual, pero no explicaron la pendiente del descenso: ninguna de esas variables modificó significativamente la velocidad de la caída.

La lectura razonable no es resignación. Significa que hay dos cosas distintas en juego: un componente propio de la transición hormonal, que no se neutraliza tratando síntomas aislados, y un conjunto de factores modificables que determinan desde qué altura se parte. Tratar el GSM no cancela la pendiente, pero sí sube el punto de partida —y el dolor, que fue el dominio con mayor cambio, es precisamente el más tratable. Confundir ambas cosas lleva a dos errores simétricos: prometer una reversión completa o no ofrecer nada.

Preguntas frecuentes

¿El deseo vuelve después de la menopausia?

Los datos longitudinales no muestran un repunte espontáneo: tras el primer año posmenopáusico el descenso se desacelera marcadamente, pero no se revierte por sí solo. Lo que sí mejora con tratamiento es el dolor, y aliviarlo suele modificar el deseo de forma indirecta, porque el deseo responde al contexto y la anticipación de dolor lo inhibe. En casos con criterios de deseo hipoactivo existen opciones farmacológicas con evidencia, siempre en consulta.

¿Lubricantes e hidratantes vaginales son lo mismo?

No, y confundirlos hace que muchas mujeres concluyan que «no funcionan». Los lubricantes se usan en el momento de la actividad sexual y actúan de inmediato; los hidratantes vaginales son de acción prolongada y requieren uso regular, independientemente de la actividad sexual. Para síntomas leves, el documento de posición de 2020 los sitúa juntos como primera línea, pero con usos distintos.

¿Hay que medir hormonas para diagnosticar el GSM?

No. La guía AUA/SUFU/AUGS de 2025 establece que el diagnóstico se hace con historia clínica y exploración, sin recurrir a niveles hormonales. Un panel hormonal normal no descarta el GSM, y uno alterado no lo confirma: lo que define el cuadro son los síntomas y los hallazgos del examen.

Para la terapia hormonal sistémica y su balance de beneficios y riesgos, revisa terapia hormonal y sexualidad en la menopausia; y para el equivalente masculino, climaterio masculino: qué dice la evidencia, donde la curva es gradual y la etiqueta de «andropausia» resulta mucho más discutible.

Sexualidad Basada en Evidencia. Ciencia, sin moralina y sin humo.

Referencias

• Avis NE, Colvin A, Karlamangla AS, et al. Change in sexual functioning over the menopausal transition: results from the Study of Women’s Health Across the Nation. Menopause. 2017;24(4):379–390. doi:10.1097/GME.0000000000000770
• Faubion SS, Kingsberg SA, Shifren JL, et al. The 2020 genitourinary syndrome of menopause position statement of The North American Menopause Society. Menopause. 2020;27(9):976–992. doi:10.1097/GME.0000000000001609
• American Urological Association, SUFU, AUGS. Genitourinary Syndrome of Menopause: AUA/SUFU/AUGS Guideline. Journal of Urology. 2025. doi:10.1097/JU.0000000000004589
• Davis SR, Baber R, Panay N, et al. Global Consensus Position Statement on the Use of Testosterone Therapy for Women. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2019;104(10):4660–4666. doi:10.1210/jc.2019-01603