Sexualidad Basada en Evidencia

La menopausia cambia la mucosa, la lubricación y a veces el deseo. Lo que no cambia es la posibilidad de adquirir una infección de transmisión sexual, y ahí está el punto ciego: cuando desaparece el riesgo de embarazo, suele desaparecer también el preservativo.

La salud sexual en la menopausia se discute casi siempre en clave de síntomas: sequedad, dolor, menos deseo. Es una conversación necesaria, porque esos síntomas son frecuentes, tratables y están sistemáticamente subdiagnosticados. Pero es una conversación incompleta.

La mitad que falta es preventiva. Las tasas de varias infecciones de transmisión sexual (ITS) han aumentado en adultos de mediana edad y mayores en distintos sistemas de vigilancia, el diagnóstico de VIH en personas de 50 años o más suele ser más tardío que en gente joven, y las recomendaciones de cribado no tienen una fecha de caducidad vinculada a la última menstruación. Este post junta las dos mitades.

En 30 segundos

• El síndrome genitourinario de la menopausia (sequedad, dispareunia, síntomas urinarios) afecta a cerca de la mitad de las mujeres posmenopáusicas, con estimaciones entre el 27 % y el 84 % según la definición usada; es crónico y progresivo si no se trata.
• A diferencia de los síntomas vasomotores, no mejora solo con el paso del tiempo. Sí responde a tratamiento: los estrógenos vaginales de baja dosis superan al placebo en los ensayos.
• El fin del riesgo de embarazo no es el fin del riesgo infeccioso. El descenso del uso de preservativo tras la menopausia es uno de los factores más citados para explicar el aumento de ITS en este grupo.
• El cribado de ITS y de VIH se indica por conducta y contexto, no por edad. La sífilis exige atención particular por su resurgimiento global y su presentación inespecífica.
• Sigue habiendo vacunas pertinentes después de los 45: hepatitis B en adultos, y VPH mediante decisión clínica compartida hasta los 45 años.

Qué cambia realmente

El cambio central es la caída sostenida de estrógenos y su efecto sobre el tejido vulvovaginal y del tracto urinario inferior. El epitelio se adelgaza, disminuye la elasticidad y el flujo sanguíneo, se reduce la lubricación basal y el pH vaginal se eleva, con cambios en la microbiota local. Ese conjunto se denomina desde 2014 síndrome genitourinario de la menopausia, un término que sustituyó a «atrofia vulvovaginal» precisamente porque el cuadro incluye también síntomas urinarios y sexuales.

Frecuente, crónico y poco consultado

Las estimaciones de prevalencia varían ampliamente según el instrumento y la definición —entre el 27 % y el 84 % de las mujeres posmenopáusicas—, y la posición de la sociedad norteamericana de menopausia subraya dos hechos clínicamente relevantes: la mayoría no lo consulta espontáneamente y una minoría recibe tratamiento. Es un diagnóstico que depende de que el profesional pregunte.

El deseo es un asunto distinto y más complejo. Disminuye en promedio en la transición menopáusica, pero la variabilidad individual es enorme y los determinantes son múltiples: dolor durante el coito (que por sí solo reduce el deseo por aprendizaje aversivo), sueño, estado de ánimo, fármacos, salud de la pareja y calidad del vínculo. Atribuir todo el descenso a las hormonas es una simplificación que suele conducir a tratamientos equivocados.

Por qué el riesgo de ITS no desaparece

Porque ninguno de los mecanismos de transmisión depende de la fertilidad. Lo que cambia es la conducta preventiva: al desaparecer el objetivo anticonceptivo, el uso de preservativo cae de forma marcada, y lo hace justo en una etapa en la que son frecuentes nuevas parejas tras separaciones, viudez o divorcio. En varios sistemas de vigilancia nacionales, los diagnósticos de clamidia, gonorrea y sífilis en adultos de 45 años o más han aumentado durante la última década.

Hay además un argumento biológico plausible, aunque con evidencia directa limitada: un epitelio más delgado, menos lubricado y con pH alterado facilita el microtrauma durante el coito, y el microtrauma es una vía de entrada. La magnitud real de ese efecto en humanos no está bien cuantificada, de modo que conviene presentarlo como mecanismo verosímil y no como riesgo medido.

El problema específico del diagnóstico tardío

En el caso del VIH, el patrón descrito de forma consistente en la vigilancia epidemiológica es que las personas diagnosticadas a partir de los 50 años llegan con mayor frecuencia en fase avanzada. La explicación no es biológica sino clínica: ni el paciente ni el profesional consideran la prueba, los síntomas iniciales se atribuyen a la edad o a comorbilidades, y se pierde la ventana del tratamiento precoz. El diagnóstico tardío empeora el pronóstico y mantiene la transmisión.

La sífilis plantea un problema paralelo. Su resurgimiento global es uno de los hechos epidemiológicos más claros de los últimos años, su presentación es inespecífica y fácil de confundir con otras dermatosis, y el chancro primario puede pasar inadvertido. Es un diagnóstico que se hace cuando se piensa en él.

Qué cribado sigue indicado

La lógica de las guías vigentes es por riesgo, no por edad. Las recomendaciones de tratamiento y cribado de ITS de los CDC indican prueba de VIH al menos una vez en la vida adulta para toda la población, con repetición periódica según exposición, y cribado de sífilis, clamidia y gonorrea guiado por conducta sexual, nueva pareja, parejas múltiples o diagnóstico previo de otra ITS. Ninguno de esos criterios se desactiva en la menopausia.

Por otra parte, el cribado de cáncer de cuello uterino sigue su propio calendario y sus propios límites de edad, independientes del estado menopáusico y definidos por cada programa nacional. Son dos cosas distintas que conviene no mezclar en la consulta: una citología o prueba de VPH al día no sustituye a un cribado de ITS.

Vacunas después de los 45

Dos tienen relevancia directa en salud sexual. La vacunación contra hepatitis B pasó a recomendarse de forma universal en adultos de 19 a 59 años, y a partir de los 60 según factores de riesgo —entre ellos tener más de una pareja sexual o una ITS reciente—. Es una ITS prevenible con vacuna y a menudo olvidada en adultos.

La vacuna contra el VPH está autorizada hasta los 45 años, y en ese rango de 27 a 45 la recomendación es de decisión clínica compartida: el beneficio poblacional es menor porque muchas personas ya han estado expuestas, pero puede ser razonable de forma individual, por ejemplo ante nuevas parejas. Después de los 45 no hay indicación establecida. La decisión sobre cualquiera de estas vacunas corresponde a una valoración médica individual.

Qué hacer con los síntomas

Hay tratamiento, y funciona. Para síntomas leves, los lubricantes de uso puntual y los humectantes vaginales de uso regular son la primera medida razonable. Cuando el cuadro es moderado o grave o no responde, la revisión Cochrane de estrógenos vaginales de baja dosis muestra superioridad frente a placebo en los síntomas de atrofia, con absorción sistémica mínima; existen además alternativas no estrogénicas aprobadas para la dispareunia asociada. La elección, la vía y la pauta son una decisión médica que depende de antecedentes personales, especialmente oncológicos.

Cuando el dolor llevó a hipertonicidad del suelo pélvico o a evitación, el tratamiento local por sí solo rara vez basta: ahí la fisioterapia de suelo pélvico y el abordaje sexológico aportan lo que las cremas no pueden. Por eso la pregunta clínica correcta no es «qué crema» sino qué está manteniendo el síntoma.

Preguntas frecuentes

¿Sigue siendo necesario el preservativo después de la menopausia?

Sí, si hay nuevas parejas o parejas no exclusivas. Deja de cumplir una función anticonceptiva, pero sigue siendo la barrera disponible frente a VIH, sífilis, gonorrea y clamidia, cuyo riesgo no depende de la fertilidad.

¿La sequedad vaginal se resuelve sola con el tiempo?

No. A diferencia de los bochornos, que tienden a atenuarse con los años, el síndrome genitourinario de la menopausia es crónico y suele progresar sin tratamiento. Esperar no es una estrategia.

¿Cuándo conviene pedir una prueba de ITS en esta etapa?

Ante una nueva pareja, varias parejas, una pareja con otras parejas, cualquier síntoma genital o cutáneo inexplicado, o si nunca se hizo una prueba de VIH. La valoración individual la define el profesional tratante.

Para el lado hormonal de esta misma etapa, revisa qué dice la evidencia sobre la terapia hormonal y la sexualidad en la menopausia. Y si te interesa el componente preventivo más allá del VPH, aquí revisamos las vacunas con impacto en salud sexual.

Sexualidad Basada en Evidencia. Ciencia, sin moralina y sin humo.

Referencias

• The North American Menopause Society. The 2020 genitourinary syndrome of menopause position statement. Menopause. 2020;27(9):976–992.
• Lethaby A, Ayeleke RO, Roberts H. Local oestrogen for vaginal atrophy in postmenopausal women. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2016;(8):CD001500.
• Workowski KA, Bachmann LH, Chan PA, et al. Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021. MMWR Recommendations and Reports. 2021;70(4):1–187.
• Meites E, Szilagyi PG, Chesson HW, et al. Human Papillomavirus Vaccination for Adults: Updated Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices. MMWR. 2019;68(32):698–702.
• Weng MK, Doshani M, Khan MA, et al. Universal Hepatitis B Vaccination in Adults Aged 19–59 Years: Updated Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices — United States, 2022. MMWR. 2022;71(13):477–483.