Una exposición de riesgo no es una sentencia. La profilaxis posexposición puede interrumpir una infección por VIH antes de que se establezca, pero el margen es estrecho —72 horas— y la evidencia sugiere que cada hora cuenta. El problema no es que no exista: es que casi nadie sabe que existe.
Hay pocas intervenciones en salud sexual tan eficaces y tan desaprovechadas como la profilaxis posexposición. Se trata de un tratamiento antirretroviral corto que se inicia después de una posible exposición al VIH y que, bien indicado y a tiempo, puede evitar que el virus llegue a establecerse en el organismo. Su lógica es la de un extintor, no la de un detector de humo: no sustituye a la prevención, pero sirve cuando la prevención falló.
La diferencia entre que funcione y que no funcione se mide en horas, y ahí está el verdadero problema clínico. La mayoría de las personas que podrían beneficiarse no acude, acude tarde, o acude a un servicio donde no se la ofrece. Este artículo resume qué respalda la evidencia, cuáles son sus límites reales y qué debería ocurrir en una consulta bien hecha.
En 30 segundos
- Es un tratamiento de 28 días con antirretrovirales, que debe iniciarse lo antes posible y nunca después de 72 horas desde la exposición. Pasado ese plazo ya no está indicada.
- La evidencia humana es indirecta pero consistente. El estudio de referencia, un caso-control en personal sanitario tras pinchazo accidental, estimó alrededor de un 81 % menos de seroconversiones en quienes recibieron profilaxis.
- El riesgo por acto varía enormemente. Las estimaciones agrupadas sitúan el sexo anal receptivo sin condón con una persona con VIH no tratada en torno a 138 infecciones por cada 10.000 exposiciones, frente a unas 8 por 10.000 en el sexo vaginal receptivo.
- Si la pareja fuente tiene carga viral indetectable sostenida con tratamiento antirretroviral, no transmite el VIH: la profilaxis no está indicada.
- No es solo VIH. La consulta debe cubrir hepatitis B, sífilis, clamidia y gonorrea, anticoncepción de emergencia cuando aplique, y el paso a profilaxis preexposición si el riesgo va a continuar.
Qué es exactamente la profilaxis posexposición
Es un ciclo de 28 días de fármacos antirretrovirales —habitualmente una combinación de tres— iniciado tras una exposición potencial al VIH. La pauta concreta y su indicación son decisiones médicas: dependen del tipo de exposición, del estado serológico conocido o presunto de la persona fuente, de la función renal y de otros tratamientos. Por eso aquí no encontrará dosis: la única conducta correcta es acudir de inmediato a un servicio de urgencias o a un centro de salud sexual.
El mecanismo explica la urgencia. Tras una exposición mucosa, el virus necesita varias horas para infectar las primeras células diana y días para diseminarse a los ganglios linfáticos regionales y luego a la circulación. Durante esa ventana —antes de que se forme el reservorio— los antirretrovirales pueden impedir que la infección se consolide. Una vez establecida, ningún tratamiento corto la revierte.
Conviene distinguirla de la profilaxis preexposición, que se toma de forma continuada antes del riesgo y cuenta con ensayos aleatorizados que demuestran su eficacia. La posexposición es un rescate puntual; la preexposición es una estrategia de fondo. No compiten: la segunda es, de hecho, el destino natural de quien ya ha necesitado la primera.
La ventana de 72 horas: de dónde sale ese número
El límite de 72 horas no es una cifra arbitraria ni un consenso de despacho: proviene de modelos animales. En estudios con macacos expuestos a virus de inmunodeficiencia símica, la profilaxis iniciada en las primeras 24 horas protegía a prácticamente todos los animales, la eficacia caía de forma marcada a las 48–72 horas y desaparecía después. En paralelo, acortar el ciclo por debajo de los 28 días reducía la protección.
En humanos no existe —ni va a existir— un ensayo aleatorizado que asigne a la mitad de las personas expuestas a no recibir nada. La base empírica es, por tanto, el estudio de caso-control en personal sanitario de 1997, la experiencia acumulada en profilaxis de la transmisión materno-infantil y amplias series observacionales. Es evidencia de nivel intermedio sostenida por una plausibilidad biológica muy sólida, y por eso todas las guías principales la recomiendan sin ambigüedad.
La consecuencia práctica es simple: la profilaxis posexposición es una urgencia médica, no una consulta programable. «Mañana por la mañana» puede ser aceptable; «el lunes» probablemente no lo sea.
Cuándo está indicada y cuándo no
La indicación depende sobre todo del riesgo estimado del acto. Las guías la recomiendan cuando la exposición fue de riesgo apreciable y la persona fuente tiene VIH sin tratamiento eficaz o se desconoce su estado en un contexto de prevalencia alta: sexo anal o vaginal sin condón o con rotura del preservativo, uso compartido de material de inyección, agresión sexual y exposiciones percutáneas con sangre.
Situaciones en las que no se indica
No está indicada cuando han pasado más de 72 horas, cuando la persona fuente mantiene carga viral indetectable con tratamiento —el hallazgo de los estudios PARTNER, que no registraron ni una sola transmisión por vía sexual en estas condiciones— ni ante exposiciones de riesgo despreciable: besos, sexo oral receptivo sin lesiones ni eyaculación, contacto con piel intacta o con fluidos no infecciosos como saliva, orina o sudor.
Toda indicación empieza por una prueba de VIH basal, cuyo objetivo es descartar una infección previa que exigiría un tratamiento completo y no una profilaxis. El seguimiento serológico se repite semanas después y de nuevo a los tres meses, según el tipo de prueba utilizada.
Doxi-PEP: la otra profilaxis posexposición
Desde 2023 el término se ha ampliado a las infecciones bacterianas. En un ensayo aleatorizado publicado en The New England Journal of Medicine, tomar doxiciclina después de relaciones sin condón redujo alrededor de dos tercios la incidencia trimestral de sífilis, clamidia y gonorrea en hombres que tienen sexo con hombres y mujeres transgénero con una infección bacteriana previa reciente.
El matiz importa: un ensayo paralelo en mujeres cisgénero en Kenia no halló reducción significativa, probablemente por diferencias de adherencia. Por eso las recomendaciones actuales la circunscriben a poblaciones concretas y no la plantean como estrategia general, con vigilancia abierta sobre el riesgo de resistencias antimicrobianas. Es una decisión a tomar en consulta, no por iniciativa propia.
La profilaxis como puerta de entrada
El dato más desaprovechado de toda esta historia es que quien acude por una exposición de riesgo es, por definición, alguien con riesgo. Las series observacionales muestran que una proporción considerable de quienes reciben profilaxis posexposición vuelve a presentar otra exposición en los meses siguientes. La consulta debería terminar, casi siempre, con una conversación sobre profilaxis preexposición, cribado periódico de infecciones de transmisión sexual y vacunación frente a hepatitis B y virus del papiloma humano.
La adherencia es el otro talón de Aquiles: completar 28 días de tratamiento cuando ya no se siente miedo es difícil, y los estudios de cohorte describen tasas de finalización claramente mejorables. Las pautas modernas basadas en inhibidores de la integrasa se toleran mucho mejor que las de los años noventa, lo que ha mejorado el cumplimiento, pero el seguimiento activo sigue siendo determinante.
Preguntas frecuentes
¿Y si ya pasaron más de 72 horas?
La profilaxis ya no está indicada, pero la consulta sí. Conviene acudir igualmente para realizar pruebas de VIH y de otras infecciones de transmisión sexual en los plazos correctos, valorar hepatitis B y, si el riesgo va a repetirse, iniciar profilaxis preexposición. No hacer nada es la peor de las opciones disponibles.
¿Tiene efectos adversos importantes?
Los más frecuentes son digestivos —náuseas, diarrea— y fatiga, en general leves y transitorios. Las pautas actuales son bastante mejor toleradas que las antiguas y los efectos graves son infrecuentes. Aun así, requieren control médico: la decisión de suspender o cambiar el tratamiento nunca debe tomarse en solitario.
¿Puedo tener relaciones durante los 28 días?
La recomendación habitual es usar preservativo hasta confirmar el resultado del seguimiento serológico, porque durante ese periodo no puede descartarse una infección en curso. Es una medida de protección hacia terceros, no un castigo, y suele ser el punto de la conversación que conviene cerrar con el profesional antes de salir de la consulta.
Si este tema le interesa, siga por aquí: PrEP: qué es, quién debería considerarla y cómo funciona explica la estrategia preventiva de fondo que suele seguir a una profilaxis posexposición, y Test rápido de VIH: qué dice la evidencia detalla qué prueba sirve en qué momento y por qué los plazos del seguimiento no son negociables.
Sexualidad Basada en Evidencia. Ciencia, sin moralina y sin humo.
Referencias
- Centers for Disease Control and Prevention. Updated Guidelines for Antiretroviral Postexposure Prophylaxis After Sexual, Injection Drug Use, or Other Nonoccupational Exposure to HIV — United States, 2016.
- World Health Organization. Consolidated guidelines on HIV prevention, testing, treatment, service delivery and monitoring. Ginebra: OMS, 2021.
- Cardo DM, et al. A case-control study of HIV seroconversion in health care workers after percutaneous exposure. N Engl J Med. 1997;337(21):1485–1490.
- Patel P, et al. Estimating per-act HIV transmission risk: a systematic review. AIDS. 2014;28(10):1509–1519.
- Rodger AJ, et al. Sexual activity without condoms and risk of HIV transmission in serodifferent couples when the HIV-positive partner is using suppressive antiretroviral therapy (PARTNER). JAMA. 2016;316(2):171–181.
- Luetkemeyer AF, et al. Postexposure doxycycline to prevent bacterial sexually transmitted infections. N Engl J Med. 2023;388(14):1296–1306.
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