La terapia hormonal es el tratamiento más eficaz para los síntomas de la menopausia, y también el más malinterpretado. Veinte años después del susto del estudio WHI, la evidencia permite una frase mucho más precisa que «es peligrosa» o «es milagrosa»: el balance entre beneficios y riesgos depende sobre todo de cuándo se empieza, de qué síntoma se quiere tratar y de qué vía se usa.
Pocos temas en medicina han sufrido un giro tan brusco como la terapia hormonal de la menopausia. Durante los años noventa se prescribía casi como prevención cardiovascular; tras la publicación del ensayo Women’s Health Initiative (WHI) en 2002, su uso se desplomó en todo el mundo. Dos décadas de reanálisis y de nuevos ensayos han dejado un cuadro más matizado, y muy relevante para la vida sexual.
Esto importa porque los problemas sexuales de la menopausia no son un detalle menor ni transitorio: la sequedad vaginal y el dolor con la penetración tienden a empeorar con los años si no se tratan, a diferencia de los sofocos, que suelen remitir solos. Y porque el tratamiento que mejor funciona para ese problema concreto no es el que la mayoría imagina.
En 30 segundos
- Para la sequedad vaginal y el dolor con la penetración, el tratamiento de primera línea es el estrógeno vaginal a dosis baja, no la terapia hormonal sistémica: es más eficaz para ese síntoma y su absorción al torrente sanguíneo es mínima.
- La terapia hormonal sistémica es el tratamiento más eficaz para los sofocos y los sudores nocturnos, y mejora la sexualidad sobre todo de forma indirecta (menos síntomas, mejor sueño, menos dolor).
- El balance riesgo-beneficio es favorable en la mayoría de mujeres sintomáticas que la inician antes de los 60 años o dentro de los 10 años desde la menopausia; empeora cuando se inicia tarde.
- Los riesgos existen y son dosis, vía y tiempo dependientes: tromboembolismo, ictus y —con las pautas combinadas prolongadas— un exceso pequeño pero real de cáncer de mama.
- La terapia hormonal no se indica para prevenir enfermedades crónicas en mujeres asintomáticas. El síntoma manda.
Qué le pasa a la sexualidad en la menopausia
La caída sostenida de estrógenos produce cambios objetivos en el tejido genitourinario: adelgazamiento del epitelio vaginal, menor vascularización, menor lubricación, pérdida de elasticidad y cambio del pH. El conjunto se denomina síndrome genitourinario de la menopausia, e incluye sequedad, ardor, dolor con la penetración (dispareunia), urgencia urinaria e infecciones urinarias de repetición. Afecta a una proporción muy alta de mujeres posmenopáusicas y, sin tratamiento, es progresivo.
Conviene separar dos cosas que se confunden. Una es el problema mecánico y tisular (falta de lubricación, dolor). Otra es el deseo, que en esta etapa depende además del sueño, del estado de ánimo, de la relación de pareja, de los fármacos concurrentes y del propio malestar de los sofocos. Tratar lo primero suele ser sencillo; lo segundo requiere una mirada más amplia.
Estrógeno vaginal: la respuesta corta para el dolor y la sequedad
Si el síntoma principal es genital, el tratamiento de elección es el estrógeno local a dosis baja (crema, óvulos, comprimidos vaginales o anillo). Las revisiones sistemáticas muestran mejoría consistente de la sequedad, la dispareunia y los signos de atrofia frente a placebo, con niveles séricos de estradiol que se mantienen en rango posmenopáusico. Esa es la razón por la que las sociedades científicas no exigen añadir un gestágeno para proteger el endometrio con las pautas vaginales de dosis baja habituales, algo que sí es obligatorio con la terapia sistémica en mujeres con útero.
Existen alternativas con respaldo: prasterona (DHEA) vaginal y ospemifeno oral para la dispareunia moderada-grave. Y para síntomas leves, hidratantes vaginales de uso regular y lubricantes en la relación siguen siendo un primer escalón razonable. Lo que no tiene evidencia suficiente son los dispositivos de energía (láser o radiofrecuencia) promocionados como «rejuvenecimiento vaginal».
Terapia hormonal sistémica: qué aporta y a quién
La terapia sistémica (estrógeno solo si no hay útero; estrógeno más gestágeno si lo hay) es el tratamiento más eficaz disponible para los síntomas vasomotores. Su efecto sobre la función sexual es real pero mayoritariamente indirecto: al reducir sofocos, sudores nocturnos e insomnio, mejora el ánimo, la energía y la disponibilidad para el sexo. Como tratamiento del deseo bajo en sí mismo, el efecto es modesto.
La ventana de oportunidad
El hallazgo que reordenó el campo tras el WHI es que la edad de inicio cambia el balance. En mujeres que empiezan antes de los 60 años o dentro de la década siguiente a la menopausia, el perfil riesgo-beneficio es generalmente favorable cuando hay síntomas. En mujeres que la inician mucho más tarde, los riesgos vasculares pesan más. El seguimiento a largo plazo de los ensayos del WHI tampoco encontró un aumento de la mortalidad global atribuible al tratamiento.
Los riesgos, sin dramatismo y sin maquillaje
Los riesgos documentados son el tromboembolismo venoso y el ictus —menores con estrógeno transdérmico que con el oral, según la evidencia observacional disponible— y, con las pautas combinadas de uso prolongado, un aumento del riesgo de cáncer de mama. El metaanálisis de datos individuales publicado en The Lancet en 2019 confirmó que ese exceso es mayor con las pautas combinadas que con estrógeno solo, que crece con la duración y que persiste años tras suspender. En términos absolutos, sin embargo, el exceso por año de uso es pequeño, y hay que ponerlo frente al beneficio sintomático real de cada mujer.
Las contraindicaciones son claras: antecedente de cáncer de mama o de tumor estrógeno-dependiente, sangrado vaginal no filiado, enfermedad tromboembólica activa, hepatopatía activa y antecedente de ictus o infarto. Nada de esto se decide por internet: la elección de fórmula, dosis y vía es una conversación clínica individual.
¿Y la testosterona?
El consenso global publicado en 2019 por las principales sociedades de endocrinología y medicina sexual fue explícito: la única indicación con respaldo para la testosterona en mujeres es el trastorno de deseo sexual hipoactivo en la posmenopausia, con efecto modesto sobre deseo, excitación y satisfacción, y siempre a dosis que mantengan concentraciones en el rango fisiológico premenopáusico. No hay evidencia que respalde su uso para la fatiga, el estado de ánimo, la masa ósea o el rendimiento cognitivo, y faltan datos de seguridad a largo plazo.
Preguntas frecuentes
¿La terapia hormonal devuelve el deseo sexual?
Parcialmente y de forma indirecta. Mejora mucho el dolor y la sequedad, y mejora el deseo sobre todo cuando este había caído por los sofocos, el insomnio o la dispareunia. Si el deseo bajo es el síntoma principal y aislado, la terapia hormonal por sí sola rara vez lo resuelve.
¿Es más segura la terapia hormonal «bioidéntica» compuesta en farmacia?
No hay evidencia de que las fórmulas magistrales personalizadas sean más seguras o más eficaces que los productos aprobados por agencias reguladoras, y carecen de control de dosis y de pureza. Las sociedades científicas desaconsejan su uso rutinario.
¿Cuánto tiempo se puede mantener el tratamiento?
No existe un límite arbitrario universal. La recomendación actual es reevaluar periódicamente síntomas, riesgos y preferencias, usando la dosis eficaz más baja. El estrógeno vaginal de dosis baja puede mantenerse mientras persistan los síntomas genitourinarios, que suelen reaparecer al suspenderlo.
Si quieres el panorama completo de esta etapa, empieza por sexualidad en la menopausia: qué cambia y qué se puede hacer; y si la menopausia llegó antes de tiempo, revisa menopausia precoz y salud sexual: qué vigilar.
Sexualidad Basada en Evidencia. Ciencia, sin moralina y sin humo.
Referencias
- The 2022 Hormone Therapy Position Statement of The North American Menopause Society Advisory Panel. Menopause. 2022;29(7):767-794.
- The 2020 Genitourinary Syndrome of Menopause Position Statement of The North American Menopause Society. Menopause. 2020;27(9):976-992.
- Lethaby A, Ayeleke RO, Roberts H. Local oestrogen for vaginal atrophy in postmenopausal women. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2016;(8):CD001500.
- Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. Type and timing of menopausal hormone therapy and breast cancer risk: individual participant meta-analysis. The Lancet. 2019;394(10204):1159-1168.
- Davis SR, et al. Global Consensus Position Statement on the Use of Testosterone Therapy for Women. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2019;104(10):4660-4666.
- Manson JE, et al. Menopausal Hormone Therapy and Long-term All-Cause and Cause-Specific Mortality: The Women’s Health Initiative Randomized Trials. JAMA. 2017;318(10):927-938.
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