Sexualidad Basada en Evidencia

Clamidia y gonorrea son, juntas, las infecciones de transmisión sexual bacterianas más frecuentes del mundo. Y su rasgo más peligroso no es lo que provocan, sino lo que no provocan: en la mayoría de las personas no dan ningún síntoma, y se transmiten y avanzan en silencio durante meses.

Cuando alguien busca «clamidia síntomas» suele esperar una lista clara: ardor, secreción, dolor. El problema es que esa lista describe a la minoría. La mayor parte de las infecciones por Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae cursan sin molestias, sobre todo en la mujer y en las localizaciones rectal y faríngea. Por eso el diagnóstico casi nunca llega por lo que se siente, sino por lo que se busca.

Esta es una diferencia importante respecto a otras infecciones: aquí la ausencia de síntomas no es una buena señal, es la señal de alarma epidemiológica. Una infección que no molesta es una infección que no se trata, que se sigue transmitiendo y que puede dejar secuelas reproductivas años después.

En 30 segundos

• La mayoría de las infecciones no da síntomas. Esperar a «sentir algo» es la estrategia con peor rendimiento diagnóstico posible.
• Son las ITS curables más frecuentes. La OMS estimó unos 129 millones de nuevos casos de clamidia y 82 millones de gonorrea en adultos de 15 a 49 años en 2020, dentro de los ~374 millones de nuevas infecciones anuales por las cuatro ITS curables.
• Cuando dan síntomas, lo típico es secreción uretral o vaginal, ardor al orinar, sangrado intermenstrual o poscoital y, en el varón, dolor testicular.
• El diagnóstico se hace con PCR (pruebas de amplificación de ácidos nucleicos) en orina o hisopado, y hay que muestrear el sitio expuesto: solo con orina se escapan las infecciones rectales y faríngeas.
• Ambas se curan con antibióticos, pero la gonorrea acumula resistencias y la reinfección es frecuente: hay que evaluar también a las parejas y recontrolar.

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Por qué se las llama «silenciosas»

Se las llama silenciosas porque la infección asintomática es la regla, no la excepción. Los CDC lo resumen sin rodeos: la mayoría de las personas con clamidia no tiene síntomas, y en la gonorrea la proporción de infecciones mudas también es alta, especialmente en la mujer y en las localizaciones extragenitales.

La consecuencia práctica es contraintuitiva. En casi toda la medicina, el síntoma es la puerta de entrada al diagnóstico. Aquí no: si el sistema sanitario espera a que la persona consulte por molestias, detecta solo la punta del iceberg y deja circular el resto. Por eso las estrategias que funcionan en clamidia y gonorrea no son de diagnóstico, sino de cribado: buscar la infección en personas que se sienten perfectamente bien.

El problema de las localizaciones olvidadas

Un punto que se pasa por alto con frecuencia: la infección rectal y la faríngea suelen ser completamente asintomáticas y no se detectan con una muestra de orina. Si hubo sexo anal o sexo oral, la muestra tiene que tomarse de ese sitio. Los CDC recomiendan explícitamente el cribado en los sitios de exposición en poblaciones con prácticas sexuales anales u orales, precisamente porque el muestreo urinario aislado deja pasar una fracción importante de infecciones.

Qué síntomas dan cuando dan

Cuando hay síntomas, aparecen habitualmente entre pocos días y algunas semanas después de la exposición, y son difíciles de distinguir entre clamidia y gonorrea solo por la clínica. En la práctica, las dos se buscan juntas.

• En la mujer: flujo vaginal distinto al habitual, ardor al orinar, sangrado entre reglas o después de las relaciones, dolor pélvico o dolor durante el coito.
• En el varón: secreción uretral (más abundante y purulenta en la gonorrea, más clara y escasa en la clamidia), ardor al orinar, molestia o inflamación testicular.
• Localización rectal: puede cursar sin nada, o con dolor, secreción o sangrado.
• Localización faríngea: casi siempre muda; rara vez, molestia de garganta.

Un matiz importante: la secreción purulenta abundante orienta a gonorrea y la escasa a clamidia, pero esa distinción no es fiable a nivel individual. Nunca sustituye a la prueba.

Qué pasa si no se tratan

La razón de fondo para buscarlas activamente son las complicaciones. En la mujer, la infección puede ascender desde el cuello uterino hacia el útero y las trompas y producir enfermedad inflamatoria pélvica. Esa inflamación puede dejar cicatrices tubáricas y aumentar el riesgo de infertilidad por factor tubárico, embarazo ectópico y dolor pélvico crónico. No a todas las mujeres con infección no tratada les ocurre —las estimaciones de riesgo varían bastante entre estudios—, pero es un daño evitable con un tratamiento sencillo.

En el varón, la complicación más habitual es la epididimitis. Además, ambas infecciones aumentan la susceptibilidad de adquirir y transmitir el VIH, por la inflamación de la mucosa genital. Y en el embarazo pueden transmitirse al recién nacido durante el parto: la gonorrea puede causar conjuntivitis neonatal grave y la clamidia, conjuntivitis y neumonía.

Cómo se diagnostican bien

La prueba de elección es la PCR o NAAT (prueba de amplificación de ácidos nucleicos). Es mucho más sensible que el cultivo y funciona sobre muestras fáciles de obtener: orina de primer chorro, hisopado vaginal —que la propia persona puede tomarse—, o hisopado rectal o faríngeo cuando corresponde.

Sobre a quién cribar, la referencia más usada es la del USPSTF: recomienda el cribado de clamidia y gonorrea en todas las mujeres sexualmente activas de 24 años o menos, y en mujeres mayores con riesgo aumentado. En hombres, la evidencia se considera insuficiente para una recomendación general, aunque en poblaciones concretas —por ejemplo, hombres que tienen sexo con hombres— las guías sí recomiendan cribado periódico, incluidos los sitios extragenitales.

Y hay un detalle que cambia resultados: el cultivo con antibiograma sigue teniendo un papel en la gonorrea, sobre todo ante fracaso terapéutico, porque es lo que permite vigilar la resistencia antibiótica.

Tratamiento y por qué la gonorrea preocupa

Las dos son curables con antibióticos: la clamidia con una pauta oral corta y la gonorrea con una inyección intramuscular única. No damos aquí dosis ni esquemas concretos a propósito: la elección depende del sitio de infección, del embarazo, de las alergias y de los patrones de resistencia locales, y debe indicarla un profesional tras la valoración.

La preocupación específica con la gonorrea es la resistencia antimicrobiana. N. gonorrhoeae ha ido desarrollando resistencia sucesiva a casi todas las familias de antibióticos que se usaron contra ella, y la OMS la vigila como amenaza prioritaria a través de su programa mundial de vigilancia. En la práctica, esto significa dos cosas: no automedicarse nunca, y consultar de nuevo si los síntomas persisten tras el tratamiento.

Parejas y reinfección

Tratar solo a la persona diagnosticada es media solución. Las parejas sexuales recientes deben evaluarse y tratarse, o la infección vuelve en cuanto se reanudan las relaciones. La reinfección es tan frecuente que los CDC recomiendan volver a testear aproximadamente a los tres meses del tratamiento —no para comprobar la curación, sino para detectar una reinfección nueva.

Preguntas frecuentes

¿Cuánto tardan en aparecer los síntomas de clamidia?

Cuando aparecen, suele ser entre una y tres semanas después de la exposición. Pero en la mayoría de los casos no aparecen nunca, así que el tiempo transcurrido sin molestias no descarta nada. Si hubo una exposición de riesgo, lo que corresponde es hacerse la prueba, no esperar.

¿El condón protege de la clamidia y la gonorrea?

Sí, y bastante bien, porque ambas se transmiten por contacto con secreciones mucosas. El uso sistemático y correcto reduce sustancialmente el riesgo, aunque no lo elimina —el uso inconsistente es la principal razón por la que falla en el mundo real.

¿Puedo tener clamidia si mi pareja dio negativo?

Sí. Puede ser una infección previa a la relación, un resultado tomado dentro del periodo ventana, o una muestra tomada de un sitio distinto al infectado (por ejemplo, orina cuando la infección es rectal o faríngea). Un negativo de la pareja no reemplaza tu propia prueba.

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Si te interesa saber con qué frecuencia conviene testearte según tu situación, lo desarrollamos en ¿Cada cuánto hacerse un chequeo de ITS? Guía basada en evidencia. Y para entender qué previene realmente el preservativo y qué no, revisa Efectividad del condón según la evidencia: qué previene y qué no.

Sexualidad Basada en Evidencia. Ciencia, sin moralina y sin humo.

Referencias

• Organización Mundial de la Salud. Sexually transmitted infections (STIs) — hoja informativa y estimaciones mundiales de incidencia de las ITS curables (clamidia, gonorrea, sífilis y tricomoniasis).
• Workowski KA, Bachmann LH, Chan PA, et al. Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021. MMWR Recommendations and Reports, CDC.
• US Preventive Services Task Force. Screening for Chlamydia and Gonorrhea: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA, 2021.
• Organización Mundial de la Salud. Gonococcal Antimicrobial Surveillance Programme (GASP) — vigilancia mundial de la resistencia antimicrobiana en Neisseria gonorrhoeae.
• Centers for Disease Control and Prevention. Pelvic Inflammatory Disease (PID) — CDC Detailed Fact Sheet.