Sexualidad Basada en Evidencia

Pocas infecciones generan tanto pánico con tan poca base como el herpes genital. Es extraordinariamente frecuente, casi siempre leve, y la mayoría de quienes lo tienen no lo saben. La evidencia dibuja un cuadro mucho menos dramático —y mucho más manejable— que el que circula en la conversación pública.

El diagnóstico de herpes genital suele vivirse como una sentencia. En consulta, la reacción emocional desproporcionada respecto al pronóstico real es casi la norma: pacientes que asumen que su vida sexual terminó, que nunca podrán tener pareja estable o que están condenados a brotes constantes. Ninguna de esas tres cosas es cierta.

Este artículo repasa lo que dicen las guías y los estudios sobre transmisión, recurrencias, prevención y pruebas diagnósticas. Sin minimizar la infección, pero también sin alimentar un miedo que la evidencia no respalda.

En 30 segundos

• La OMS estima que unos 520 millones de personas de 15 a 49 años viven con infección por VHS-2, y que alrededor de 846 millones tienen herpes genital por VHS-1 o VHS-2. Es una de las infecciones de transmisión sexual más prevalentes del mundo.
• La mayoría de las personas infectadas nunca fue diagnosticada, porque los síntomas son leves, atípicos o inexistentes.
• La transmisión ocurre sobre todo por eliminación viral asintomática, es decir, en días sin ninguna lesión visible.
• El condón reduce el riesgo de adquisición de VHS-2 alrededor de un 30 %, y el tratamiento antiviral supresivo lo reduce aproximadamente a la mitad. Ninguno lo elimina.
• El cribado serológico en personas asintomáticas no se recomienda: la USPSTF lo desaconseja explícitamente por su alta tasa de falsos positivos y su nulo beneficio demostrado.

VHS-1 y VHS-2: la distinción que sí importa

El herpes genital puede estar causado por dos virus distintos, y el pronóstico depende de cuál sea. El VHS-2 es el clásicamente asociado al herpes genital y el que más recurre. El VHS-1, tradicionalmente responsable del herpes labial, causa hoy una proporción creciente de primoinfecciones genitales, especialmente en personas jóvenes de países de renta alta.

La explicación tiene dos partes: menos personas adquieren VHS-1 en la infancia por vía oral (y llegan a la vida sexual sin anticuerpos protectores), y el sexo oral es una práctica extendida. El dato clínicamente útil es que el herpes genital por VHS-1 recurre mucho menos: en la cohorte clásica de Benedetti y colaboradores, la mediana fue de aproximadamente cuatro recurrencias en el primer año para VHS-2 frente a alrededor de una para VHS-1. Por eso conviene tipificar el virus cuando se confirma un primer episodio.

Por qué casi nadie sabe que lo tiene

La mayoría de las infecciones por VHS-2 no se diagnostican nunca. No porque sean silenciosas en sentido estricto, sino porque los síntomas son inespecíficos: molestia leve, una fisura pequeña, prurito atribuido a rozadura o a una micosis. El cuadro de libro —vesículas dolorosas agrupadas, fiebre, adenopatías— corresponde a la primoinfección florida, que es la minoría de los casos.

Esto tiene una consecuencia epidemiológica de peso: la gran mayoría de las transmisiones proviene de personas que ignoran estar infectadas. Culpabilizar a quien transmite carece de sentido cuando el desconocimiento es la regla.

Cómo se transmite: la eliminación asintomática

El virus se elimina por la mucosa genital en días sin lesión visible. Los estudios con muestreo diario mediante PCR muestran que la eliminación asintomática ocurre en una fracción sustancial de los días incluso en personas sin historia de brotes, y es el principal mecanismo de transmisión. La consecuencia práctica: evitar el sexo durante los brotes reduce el riesgo, pero está lejos de anularlo.

Qué reduce el riesgo, y cuánto

Tres medidas tienen respaldo cuantificado, y ninguna es completa por separado.

Condón

El análisis agrupado de Martin y colaboradores estimó una reducción del riesgo de adquisición de VHS-2 cercana al 30 % con uso consistente. Es una protección real pero parcial, porque el virus se elimina también en piel no cubierta por el preservativo. Ese matiz explica por qué el condón funciona mejor frente a VIH que frente a herpes o VPH.

Terapia antiviral supresiva

El ensayo de Corey y colaboradores, en parejas serodiscordantes, mostró que el tratamiento supresivo diario de la persona infectada redujo la transmisión al miembro susceptible alrededor de un 48 %, y la enfermedad sintomática en torno a un 75 %. Es la intervención con mayor efecto disponible. La indicación, el fármaco y la pauta son decisión médica individualizada: no hay una respuesta única y no procede autoprescribirse.

Comunicación con la pareja

Comunicar el diagnóstico permite que la pareja decida con información y que se combinen medidas. No es una medida blanda: las estrategias de mayor impacto (supresión antiviral, uso sistemático de condón) requieren un acuerdo entre dos.

Herpes y VIH: una asociación real, mal interpretada

La infección por VHS-2 se asocia a un riesgo aproximadamente triplicado de adquirir VIH, según el metaanálisis de Freeman y colaboradores. La explicación biológica es plausible: las microlesiones mucosas y el reclutamiento de células diana facilitan la entrada del virus.

Ahora bien, aquí la evidencia da una lección importante sobre causalidad: los ensayos aleatorizados que administraron terapia supresiva frente a VHS-2 no lograron reducir la incidencia de VIH. Tratar el herpes no es, por tanto, una estrategia de prevención del VIH. Para eso existen herramientas con eficacia demostrada, como el condón y la profilaxis preexposición.

Por qué no se recomienda el cribado serológico

Es una de las recomendaciones que más sorprende. La USPSTF reafirmó en 2023 su recomendación de grado D: no realizar cribado serológico de herpes genital en adolescentes y adultos asintomáticos, incluidas las personas gestantes. Los motivos son sólidos: las pruebas serológicas tipo-específicas tienen una tasa elevada de falsos positivos, sobre todo con valores de índice bajos; un resultado positivo no cambia el manejo en ausencia de síntomas; y el daño psicológico y relacional de una etiqueta falsa no es trivial.

La prueba adecuada ante una lesión sospechosa es la PCR de la lesión con tipificación viral, no la serología de tamizaje.

Embarazo: dónde está el riesgo real

El herpes neonatal es una complicación grave pero infrecuente, y el riesgo se concentra en un escenario concreto: la primoinfección materna cerca del parto, cuando aún no hay anticuerpos que se transfieran al feto. Una mujer con herpes genital conocido de larga data tiene un riesgo de transmisión perinatal bajo. La evaluación obstétrica individualizada es la vía correcta; el pánico generalizado, no.

La carga que más pesa suele ser psicológica

En la mayoría de las personas inmunocompetentes, el herpes genital es una infección crónica de curso leve, con recurrencias que tienden a disminuir en frecuencia e intensidad con los años. El sufrimiento asociado depende mucho más del estigma que del virus. Buena parte del abordaje clínico consiste en corregir expectativas catastróficas con datos.

Preguntas frecuentes

¿El herpes genital se cura?

No existe cura erradicadora: el virus permanece latente en los ganglios sensitivos. Sí existe tratamiento eficaz para acortar los brotes y para reducir tanto las recurrencias como la transmisión. En términos prácticos, es una infección controlable, no curable.

Si mi pareja tiene herpes, ¿voy a contagiarme seguro?

No. En los estudios de parejas serodiscordantes, la mayoría de las parejas susceptibles no se infectó durante el seguimiento, incluso sin tratamiento. Combinando condón, terapia supresiva y evitar el contacto durante los brotes, el riesgo anual baja de forma sustancial.

¿Debo pedir una analítica de herpes en mi chequeo de ITS?

Si no tiene síntomas, las guías no lo recomiendan de rutina. Un resultado positivo aislado puede ser falso y rara vez modifica la conducta. Si tiene una lesión, lo correcto es que sea evaluada y se tome una muestra para PCR.

Si quiere situar esta infección dentro de una estrategia preventiva completa, puede seguir con ¿Cada cuánto hacerse un chequeo de ITS? Guía basada en evidencia y con Efectividad del condón según la evidencia: qué previene y qué no.

Sexualidad Basada en Evidencia. Ciencia, sin moralina y sin humo.

Referencias

• Organización Mundial de la Salud. Herpes simplex virus. Fact sheet, 2024.
• Workowski KA, Bachmann LH, Chan PA, et al. Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021. MMWR Recomm Rep. 2021;70(4):1–187.
• US Preventive Services Task Force. Serologic Screening for Genital Herpes Infection: US Preventive Services Task Force Reaffirmation Recommendation Statement. JAMA. 2023;329(6):502–507.
• Corey L, Wald A, Patel R, et al. Once-daily valacyclovir to reduce the risk of transmission of genital herpes. N Engl J Med. 2004;350(1):11–20.
• Martin ET, Krantz E, Gottlieb SL, et al. A pooled analysis of the effect of condoms in preventing HSV-2 acquisition. Arch Intern Med. 2009;169(13):1233–1240.
• Freeman EE, Weiss HA, Glynn JR, et al. Herpes simplex virus 2 infection increases HIV acquisition in men and women: systematic review and meta-analysis. AIDS. 2006;20(1):73–83.