Sexualidad Basada en Evidencia

La mayoría de los problemas sexuales son transitorios y se resuelven sin intervención. Unos pocos son la primera señal de algo que conviene estudiar esta semana, no en seis meses. Saber distinguirlos es la única parte de este tema que no admite improvisación.

Los problemas sexuales son extraordinariamente frecuentes y, al mismo tiempo, extraordinariamente poco consultados. En la tercera encuesta nacional británica de actitudes y estilos de vida sexuales (Natsal-3), el 42 % de los hombres y el 51 % de las mujeres sexualmente activos informaron al menos un problema sexual reciente, pero solo alrededor de uno de cada diez se declaró preocupado o angustiado por su vida sexual.

Esa brecha entre frecuencia y malestar es la clave del asunto: la pregunta útil no es «¿esto es normal?», sino «¿esto tiene las características que justifican una consulta?». Y para eso hay criterios razonablemente claros.

En 30 segundos

• Consulta ya, sin esperar, si hay señales de alarma: dolor genital o pélvico, sangrado, lesiones o bultos, secreción, o una disfunción eréctil de aparición brusca.
• El criterio temporal de referencia son 6 meses. El DSM-5-TR exige, para la mayoría de las disfunciones sexuales, una duración mínima aproximada de 6 meses, presencia en el 75–100 % de los encuentros y malestar clínicamente significativo.
• La disfunción eréctil puede anticipar enfermedad cardiovascular. Un metaanálisis de estudios de cohortes la asoció a mayor riesgo de eventos cardiovasculares y mortalidad por cualquier causa, por lo que amerita valoración del riesgo, no solo tratamiento del síntoma.
• La angustia es criterio por sí sola. Si el problema genera sufrimiento o conflicto, no hace falta cumplir seis meses para pedir ayuda.
• Casi nadie consulta a tiempo. En Natsal-3, en torno al 40 % de quienes tenían dificultades sexuales que les angustiaban había buscado algún tipo de ayuda o consejo en el último año.

Qué separa una variación normal de una disfunción

Un episodio aislado de pérdida de erección, una noche sin deseo o un orgasmo que no llega tras un día agotador no constituyen un diagnóstico. Las clasificaciones vigentes exigen tres elementos simultáneos, y conviene conocerlos porque son el filtro que separa la fluctuación del trastorno.

El DSM-5-TR requiere persistencia (una duración mínima aproximada de 6 meses para la mayoría de las disfunciones), consistencia (el problema aparece en el 75–100 % de las ocasiones) y malestar clínicamente significativo para la persona. La CIE-11 adopta un enfoque análogo: exige que el patrón se presente de forma frecuente durante varios meses y que se acompañe de angustia.

Hay una excepción importante: cuando el cuadro se explica por un fármaco, una sustancia, una enfermedad concurrente o una situación relacional grave, el criterio temporal pierde peso y lo que corresponde es identificar la causa. Un problema que apareció la misma semana en que se inició un antidepresivo no necesita seis meses de observación.

Las señales que no conviene esperar

Estas situaciones no se rigen por el criterio de los seis meses. Justifican consulta en días, no en meses, porque orientan a causas orgánicas que se benefician de diagnóstico precoz.

Signos que apuntan a causa orgánica o infecciosa

• Dolor durante o después de la relación, genital o pélvico, de aparición nueva.
• Sangrado no explicado, durante o después del coito.
• Úlceras, verrugas, bultos, cambios de color o secreción genital.
• Curvatura del pene de nueva aparición, con o sin dolor.
• Erección dolorosa y prolongada: es una urgencia, no una consulta programada.
• Fiebre, adenopatías inguinales o síntomas urinarios acompañantes.

Patrones que cambian el enfoque diagnóstico

• Disfunción eréctil de inicio brusco o que persiste también en las erecciones matutinas y en la masturbación: orienta a causa orgánica más que situacional.
• Pérdida global y rápida del deseo acompañada de fatiga, cambio de peso o alteración del ánimo.
• Aparición tras iniciar un fármaco nuevo, en particular antidepresivos, antihipertensivos o antiandrógenos.
• Imposibilidad de penetración por contracción involuntaria y dolor, compatible con vaginismo, que responde bien a tratamiento específico y mal a la espera.
• Conducta sexual vivida como fuera de control, con interferencia laboral o relacional sostenida.

La disfunción eréctil como aviso cardiovascular

Este es el motivo por el que una disfunción eréctil nueva merece más que una receta. El tejido eréctil depende de un endotelio sano y de arterias de pequeño calibre; cuando esa microcirculación falla, con frecuencia lo hace antes de que aparezcan síntomas coronarios. Un metaanálisis de estudios de cohortes encontró que la disfunción eréctil se asocia a un aumento del riesgo de eventos cardiovasculares y de mortalidad por cualquier causa.

La implicación práctica es que la primera consulta por disfunción eréctil debería incluir una valoración del riesgo cardiometabólico: presión arterial, perfil lipídico, glucemia, tabaquismo y peso. No porque el síntoma sea alarmante en sí, sino porque es una oportunidad diagnóstica que suele desaprovecharse.

Cuando el problema es la angustia, no la función

El dato de Natsal-3 señala que la mayoría de las personas con un problema sexual reciente no está angustiada por ello. La conclusión no es que se deba ignorar: es que el malestar es un criterio legítimo e independiente. Una frecuencia o una respuesta que resulta satisfactoria para ambos miembros de la pareja no necesita corrección, aunque se aparte del promedio; y una que genera sufrimiento merece atención, aunque encaje perfectamente en la estadística.

Lo mismo aplica al conflicto: si un problema sexual se ha convertido en el eje de las discusiones de pareja, la consulta está indicada independientemente de cuánto tiempo lleve.

A quién consultar primero y qué esperar

En la práctica, el médico de atención primaria es el punto de entrada razonable y el más utilizado: en Natsal-3 fue la fuente más frecuente entre quienes buscaron ayuda. Desde ahí se deriva a urología, ginecología, endocrinología, fisioterapia de suelo pélvico o sexología clínica según lo que oriente la historia.

Una primera consulta bien hecha debería incluir una historia sexual estructurada, revisión completa de la medicación, exploración física dirigida y, cuando corresponda, estudios básicos de laboratorio. Lo que no debería incluir es una prescripción inmediata sin haber descartado causas tratables ni haber valorado el riesgo cardiovascular.

Lo que conviene evitar

La automedicación con inhibidores de la fosfodiesterasa-5 obtenidos sin prescripción es frecuente y tiene dos problemas: enmascara el diagnóstico y existen contraindicaciones relevantes, en particular la interacción con nitratos. Los suplementos comercializados como potenciadores sexuales carecen en general de evidencia de eficacia y han mostrado adulteración con principios activos no declarados en análisis de calidad. Las dosis y las pautas farmacológicas corresponden a una valoración médica individual, no a un artículo.

Preguntas frecuentes

¿Cuánto tiempo hay que esperar antes de consultar?

Si hay señales de alarma —dolor, sangrado, lesiones, secreción, disfunción eréctil de inicio brusco—, no hay que esperar. Si no las hay y el problema causa malestar, tampoco es necesario cumplir los seis meses del criterio diagnóstico: ese umbral sirve para clasificar un trastorno, no para decidir cuándo pedir ayuda.

¿Al médico general o directamente al sexólogo?

Cuando hay síntomas físicos, medicación nueva o sospecha de causa orgánica, primero valoración médica. Cuando el cuadro es claramente situacional o de pareja y no hay signos de alarma, la sexología clínica es una entrada adecuada. En la práctica ambos caminos convergen.

¿Es necesario que acuda la pareja?

No es imprescindible para la primera consulta, pero resulta útil cuando el problema es de deseo discrepante, de dolor con la penetración o de conflicto relacional, porque buena parte de la intervención con respaldo en esos casos es de pareja.

Para el debate diagnóstico sobre la conducta sexual fuera de control, revisa compulsividad sexual: ¿existe la adicción al sexo? (CIE-11 vs DSM-5-TR); y si el síntoma principal es el dolor, dispareunia: cuando el sexo duele, qué buscar y qué causas descartar.

Sexualidad Basada en Evidencia. Ciencia, sin moralina y sin humo.

Referencias

• American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR). Washington, DC: APA Publishing; 2022.
• Organización Mundial de la Salud. CIE-11: Clasificación Internacional de Enfermedades, 11.ª revisión — Disfunciones sexuales (HA00–HA2Z).
• Mitchell KR, Mercer CH, Ploubidis GB, et al. Sexual function in Britain: findings from the third National Survey of Sexual Attitudes and Lifestyles (Natsal-3). The Lancet. 2013;382(9907):1817–1829.
• Hobbs LJ, Mitchell KR, Graham CA, et al. Help-seeking for sexual difficulties and the potential role of interactive digital interventions: findings from the third British National Survey of Sexual Attitudes and Lifestyles. The Journal of Sex Research. 2019.
• Vlachopoulos CV, Terentes-Printzios DG, Ioakeimidis NK, et al. Prediction of cardiovascular events and all-cause mortality with erectile dysfunction: a systematic review and meta-analysis of cohort studies. Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes. 2013;6(1):99–109.
• European Association of Urology. EAU Guidelines on Sexual and Reproductive Health.